醫(yī)學(xué)專用輸入引擎的設(shè)計與應(yīng)用探討
Study on the feasibility of designing the Medical dedicated input
肖輝 商建國 張幀 張方
第一作者：肖輝，1978年12月，碩士，武漢大學(xué)中南醫(yī)院信息中心主任 研究方向：醫(yī)療信息化，
聯(lián)系電話：15907116834
通訊地址：武漢大學(xué)中南醫(yī)院信息中心，武漢市武昌區(qū)東湖路169號，郵編：430071
摘要：輸入法指的是輸入編碼的方式，目前中文輸入法廣泛使用拼音、五筆字型漢字編碼輸入法。文中研究設(shè)計的醫(yī)學(xué)專用術(shù)語輸入引擎，不是簡單的醫(yī)學(xué)詞典錄入，而是在中文輸入法的基礎(chǔ)上增加各種醫(yī)學(xué)信息代碼標(biāo)準(zhǔn)集、國家標(biāo)準(zhǔn)代碼數(shù)據(jù)集的錄入功能，并還具有專業(yè)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)組的提示錄入功能，以實現(xiàn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)代碼術(shù)語與專業(yè)數(shù)據(jù)組的XML文檔生成。通過醫(yī)學(xué)專用術(shù)語輸入引擎，可實時與應(yīng)用系統(tǒng)交互需要錄入的標(biāo)準(zhǔn)集信息，并在錄入后將標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果傳遞給應(yīng)用系統(tǒng)，為將來實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的互聯(lián)互通和信息共享提供了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
關(guān)鍵字：醫(yī)學(xué)術(shù)語；輸入引擎；探討分析
Abstract: Input method refers to the method of inputting code. Now Chinese input methods widely used Pinyin, Wubi Chinese character encoding input method. The medical specific terminology input engine designed in this paper, not only can input medical dictionary, but also on the basis of the Chinese input method increase the variety of input function of medical information standard code sets, national standard code dataset. And it also has the prompts input function of professional medical data group, in order to achieve uniform standards of codes terminology and generate an XML document of professional data set. By medical specific terminology input engine, we can interact by inputting the standard set with application systems in real time, and after input the standard result will be passed to the application system, which provides the data base of achieving interoperability and information sharing of business application systems in the medical and health fields in the future.
Keyword: medical terminology; input engine; discussion and analysis
一、引言
近日，工業(yè)和信息化部印發(fā)《信息發(fā)展規(guī)劃》，規(guī)劃中對醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展提出明確建設(shè)目標(biāo)：建立完美城鄉(xiāng)居民電子健康檔案和電子病歷，加強區(qū)域區(qū)藥衛(wèi)生信息共享。而實現(xiàn)區(qū)域共享，必須實現(xiàn)醫(yī)療文本結(jié)構(gòu)化與醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化，為此衛(wèi)計委發(fā)布了電子病歷共享文檔規(guī)范、衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄、數(shù)據(jù)元值域代碼表等一系列文檔。
圖1：衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄
目前衛(wèi)計委還制定了各種電子病歷文檔的CDA文檔架構(gòu)，力圖規(guī)范交換文檔。CDA文檔是對交換文檔制定了相應(yīng)的框架，而醫(yī)學(xué)專用術(shù)語輸入引擎的研究是旨在規(guī)范CDA文檔中的醫(yī)學(xué)術(shù)語，完善CDA交換文檔。但由于醫(yī)院電子病歷產(chǎn)品由各不同廠商開發(fā)，很多廠商只是為了電子病歷系統(tǒng)的交付，沒有精力實現(xiàn)各種眾多數(shù)據(jù)元值域代碼表在電子病歷中輸入設(shè)計工作，另外，標(biāo)準(zhǔn)是否存在于系統(tǒng)中并不影響醫(yī)生的使用，因此衛(wèi)計委制定的各種標(biāo)準(zhǔn)都會被束之高閣。
二、醫(yī)學(xué)專用輸入引擎標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集
醫(yī)學(xué)專用輸入引擎中包含醫(yī)院信息系統(tǒng)中涉及的各種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語數(shù)據(jù)集，提供給應(yīng)用系統(tǒng)。國際上有很多的術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)，最有名的是SNOMED、LOINC、ICD10。衛(wèi)計委為電子病歷制定的《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》中，也包括了許多需要在電子病歷體現(xiàn)的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)元值域代碼表。
醫(yī)學(xué)專用輸入引擎需要將各類標(biāo)準(zhǔn)集統(tǒng)一編號整合到系統(tǒng)中：
表1：各類標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集
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編號
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名 稱
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GB/T 2659-2000
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國家代碼表
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GB/T2260-2007
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行政區(qū)劃代碼
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GB/T 2261-1980
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人的性別代碼
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SNOMED
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醫(yī)學(xué)臨床術(shù)語
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ICD10
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國際疾病分類
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WS363
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衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元
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CV5302.01
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輸血品種代碼
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對于新的醫(yī)療政策產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)也可以通過此輸入引擎下發(fā)，實現(xiàn)后續(xù)的擴展應(yīng)用，如：衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄編碼等。
三、醫(yī)學(xué)專用輸入引擎設(shè)計
基于醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語集錄入引擎的研究，就是要實現(xiàn)從信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)錄入的源頭抓起，在整合各種標(biāo)準(zhǔn)代碼集、醫(yī)學(xué)術(shù)語、漢字與詞庫的基礎(chǔ)上實現(xiàn)多種常見的輸入方式，建立與應(yīng)用系統(tǒng)信息交互標(biāo)準(zhǔn)。最終使各電子病歷系統(tǒng)的用戶通過此引擎完成漢字與標(biāo)準(zhǔn)詞匯的錄入，并生成帶有標(biāo)準(zhǔn)代碼的XML文檔段。在應(yīng)用系統(tǒng)不做重大修改的情況下完成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)代碼集的錄入與引用。
圖2：醫(yī)學(xué)專用輸入引擎與醫(yī)院信息系統(tǒng)交互圖
3.1應(yīng)用系統(tǒng)信息與用戶交互
在醫(yī)院應(yīng)用信息系統(tǒng)中，一般由文本錄入控件接收用戶錄入的信息，在電子病歷中一般使用電子病歷編輯控件，電子病歷的文本被分隔不同的文本段或元素，每個文本段或元素會有一個標(biāo)簽變量保存文本段的附加信息。通過這些控件事件（得到焦點、文本變化）下的代碼，在共享內(nèi)存交換區(qū)內(nèi)傳遞或接收信息。
3.2應(yīng)用系統(tǒng)與輸入引擎信息交互
3.2.1標(biāo)準(zhǔn)代碼集編號交互：由于應(yīng)用系統(tǒng)與輸入引擎是二個獨立的系統(tǒng)，輸入引擎中包括眾多的標(biāo)準(zhǔn)代碼數(shù)據(jù)集與漢字字庫，為了使輸入引擎得到當(dāng)前用戶在文本框控件或電子病歷文本段內(nèi)輸入的信息需要調(diào)用哪一個代碼集或漢字庫，應(yīng)用系統(tǒng)或電子病歷模板在設(shè)計時，將標(biāo)準(zhǔn)代碼集編號保存到應(yīng)用系統(tǒng)中或電子病歷模板后臺標(biāo)簽中。當(dāng)光標(biāo)進入文本控件或電子病歷某一文本段內(nèi)觸發(fā)事件（得到焦點），應(yīng)用系統(tǒng)將標(biāo)準(zhǔn)代碼集編號傳遞給共享內(nèi)存交換區(qū)。
3.2.2輸入結(jié)果交互：當(dāng)用戶輸入漢字結(jié)束時，一般漢字的錄入只將漢字傳遞給應(yīng)用系統(tǒng)，但醫(yī)學(xué)專用輸入引擎不僅需要傳遞顯示的漢字，還需要傳遞代碼或XML文檔。為此用戶錄入定位終止后，輸入引擎將傳遞XML文檔傳遞到共享內(nèi)存交換區(qū)內(nèi)，應(yīng)用系統(tǒng)在文本框的文本屬性改變事件中提取共享內(nèi)存交換區(qū)中的標(biāo)準(zhǔn)代碼或XML到應(yīng)用系統(tǒng)中。
3.3醫(yī)學(xué)專用輸入引擎使用方法
醫(yī)學(xué)專用輸入引擎系統(tǒng)是在漢字輸入法基礎(chǔ)上改造而成，系統(tǒng)分為漢字錄入與標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語定位二個界面。用戶錄入漢字輸入碼，系統(tǒng)顯示漢字。并同時根據(jù)用戶定義的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語范圍，檢索相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語或模板，顯示到標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語定位界面中。此時用戶可能使用常規(guī)方法選擇漢字或詞組，也可以使用特定功能鍵選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語界面中的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語或小模板。用戶還可以使用特定組合鍵選擇提取數(shù)據(jù)元或小模板標(biāo)識，供電子病歷模板設(shè)計或應(yīng)用系統(tǒng)開發(fā)時使用。
四、電子病歷小模板與輸入引擎應(yīng)用模式探討
衛(wèi)計委為了實現(xiàn)電子病歷共享，從電子病歷基本架構(gòu)、基礎(chǔ)模板、文檔段、數(shù)據(jù)元、數(shù)據(jù)元代碼域，再到CDA文檔等制定一系統(tǒng)列標(biāo)準(zhǔn)。但對數(shù)據(jù)組沒有作出相應(yīng)的規(guī)定,小模板是數(shù)據(jù)組在電子病歷中的表示形式，是將相關(guān)信息項聚集起來而形成的一種復(fù)合的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，或者說是數(shù)據(jù)元或更小的數(shù)據(jù)組的集合。小模版主要包含有：主述中的各種疾病的主癥狀、既往史中手術(shù)史、輸血史、個人史中的吸煙史等。小模板的使用將極大地規(guī)范電子病歷的書寫，為數(shù)據(jù)利用與挖掘奠定基礎(chǔ)。由于數(shù)據(jù)組的定義需要非常豐富的醫(yī)學(xué)知識，在電子病歷使用時，雖然大部分電子病歷產(chǎn)品都支持小模板的建立，但實際醫(yī)院應(yīng)用由于各種原因，小模板的建立與應(yīng)用，沒有發(fā)揮真正的作用。鑒于此，可由醫(yī)學(xué)專家建立各種小模板，再通過醫(yī)學(xué)專用輸入引擎，引導(dǎo)醫(yī)生使用小模板完成病歷中相應(yīng)內(nèi)容書寫。
4.1電子病歷小模板幾種使用模式分析
4.1.1表單填寫式：在電子病歷模板設(shè)計時，將標(biāo)簽與需要醫(yī)生需要填寫或選擇的控件放到病歷相應(yīng)位置，醫(yī)生書寫病歷時由醫(yī)生填入文本或選擇相應(yīng)內(nèi)容。病歷的書寫過程是一個醫(yī)生完整的邏輯思維過程，固定表單使醫(yī)生只能根據(jù)表單中的提示填寫對應(yīng)內(nèi)容，不能根據(jù)病情調(diào)整書寫模板。
4.1.2提綱式：在電子病歷模板設(shè)計時，只將提綱內(nèi)容標(biāo)注的病歷中，醫(yī)生病歷書寫時，彈出對話界面，醫(yī)生根據(jù)病情選擇不同模板填寫相應(yīng)內(nèi)容。
圖3：提綱式小模板
4.1.3錄入引導(dǎo)式：在醫(yī)生病歷書寫時，直接由醫(yī)學(xué)專用輸入引擎引導(dǎo)彈出相應(yīng)模板，醫(yī)生填寫相應(yīng)內(nèi)容。由于病歷沒有提示，醫(yī)生隨意性大，不利于結(jié)構(gòu)病歷的生成。
由此可見選擇提綱式是最優(yōu)的模板設(shè)計方式。在設(shè)計時，用戶輸入關(guān)鍵詞，醫(yī)學(xué)專用輸入引擎顯示相應(yīng)內(nèi)容，用戶使用Ctrl+N選擇模板，此時醫(yī)學(xué)專用輸入引擎只是將小模板ID號與小模板標(biāo)題傳遞給應(yīng)用系統(tǒng)。并沒有將模板填寫內(nèi)容界面提供給醫(yī)生。當(dāng)醫(yī)生在書寫病歷時光標(biāo)指向小模板標(biāo)題后，只需要按動鍵盤或鼠標(biāo)，輸入引擎引導(dǎo)彈出相應(yīng)模板界面供醫(yī)生填寫。
4.2小模板設(shè)計：醫(yī)學(xué)專用輸入引擎為用戶提供小模板結(jié)構(gòu)設(shè)計界面,并可以提供數(shù)據(jù)元提取功能進行結(jié)構(gòu)設(shè)計。設(shè)計者可以先選擇標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)組名稱，設(shè)置模板名稱，然后再設(shè)置模板中文內(nèi)容。為了方便模板交流，還需要提供模板的導(dǎo)入導(dǎo)出功能。小模板在實際應(yīng)用中分為設(shè)計與直接調(diào)用二種模式：
4.2.1設(shè)計：醫(yī)學(xué)專用輸入引擎在為用戶提供小模板設(shè)計或在電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)進行模板設(shè)計時，通過引擎得到數(shù)據(jù)元錄入規(guī)范。并進行標(biāo)準(zhǔn)XML文檔交換。
如：錄入“出生地類別代碼”，用戶使用Ctrl+N選擇數(shù)據(jù)元，引擎會將數(shù)據(jù)元屬性傳遞給模板設(shè)計系統(tǒng)。
<DE02.01.004.00>
<名稱 text=出生地類別代碼/>
<數(shù)據(jù)類型 S3 />
<表示格式 N1 />
<允許值 CV02.01.102 /> <-- 數(shù)據(jù)元值域 -->
</DE02.01.004.00>
醫(yī)學(xué)專用輸入引擎或電子病歷模板設(shè)計系統(tǒng)將解析XML文檔，在界面上生成相應(yīng)顯示控件與控制標(biāo)準(zhǔn)。
顯示格式：出生地類別代碼{出生地類別代碼}
標(biāo)簽內(nèi)容：<DE02.01.004.00允許值 CV02.01.102 value=/>
醫(yī)生使用時，系統(tǒng)根據(jù)允許值調(diào)用相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)字典。
4.2.2醫(yī)生直接調(diào)用：醫(yī)生選擇數(shù)據(jù)元后，系統(tǒng)根據(jù)數(shù)據(jù)元允許值與數(shù)據(jù)類型彈出相應(yīng)字典或錄入界面供醫(yī)生錄入或選擇。
顯示格式：出生地類別代碼{武漢市武昌區(qū)}
標(biāo)簽內(nèi)容：<DE02.01.004.00允許值 CV02.01.102 value=/>
四、結(jié)語
醫(yī)學(xué)專用輸入引擎的研制與使用，將有力地推動醫(yī)學(xué)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)化的推廣。使標(biāo)準(zhǔn)制定一步到位落實到應(yīng)用系統(tǒng)與電子病歷文本中。涉及標(biāo)準(zhǔn)輸入與定位的電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)，不需要再自行建立代碼表，設(shè)計輸入定位程序，大大減少系統(tǒng)的開發(fā)工作量，統(tǒng)一了術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)。用戶在書寫病歷過程中不需要頻繁切換輸入方法，大大方便了用戶。醫(yī)學(xué)專用輸入引擎中小模板設(shè)計與應(yīng)用，將為各醫(yī)院間模板交流提供了一個開放平臺。
目前根據(jù)國家衛(wèi)生信息化“十二五”規(guī)劃總體框架中，圍繞電子健康檔案與電子病歷的國家衛(wèi)生三級平臺服務(wù)模型架構(gòu)基本形成。作為這些文檔的數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)、代碼域與相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語是實現(xiàn)電子健康檔案與電子病歷共享的基礎(chǔ)。為此在國家衛(wèi)生三級平臺云服務(wù)模型中應(yīng)包括標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語庫，并通過應(yīng)用端醫(yī)學(xué)專用輸入引擎落實到應(yīng)用系統(tǒng)與各種醫(yī)學(xué)文檔中。從而極大地提高病歷書寫質(zhì)量，促進結(jié)構(gòu)化電子病歷的生成。
圖4：國家衛(wèi)生三級平臺云服務(wù)模型[1]
參考文獻：
[1] 屈曉暉.國家衛(wèi)生信息化云服務(wù)平臺的構(gòu)建初探[J]. 中國衛(wèi)生信息管理雜志 2013，(10)4.
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