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臨床路徑管理試點(diǎn)工作進(jìn)展情況
臨床路徑是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，綜合多學(xué)科、多專業(yè)主要臨床干預(yù)措施所形成的“疾病醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)”，是醫(yī)院管理深入到病種管理的體現(xiàn)，主要功能是規(guī)范醫(yī)療行為、增強(qiáng)治療行為和時(shí)間計(jì)劃性、提高醫(yī)療質(zhì)量和控制不合理治療費(fèi)用，具有很強(qiáng)的技術(shù)指導(dǎo)性。它既包含了循證醫(yī)學(xué)和“以病人為中心”等現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量管理理念，也具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。實(shí)施臨床路徑管理，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用，和諧醫(yī)患關(guān)系，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等都具有十分重要的意義。
臨床路徑管理起源于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，至今已有20余年的發(fā)展歷史。美國(guó)、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家以及我國(guó)臺(tái)灣、香港地區(qū)都已經(jīng)應(yīng)用了大量常見病、多發(fā)病的臨床路徑，并取得了一些成功的經(jīng)驗(yàn)。上世紀(jì)90年代中期，臨床路徑管理的理念引入我國(guó)，北京、江蘇、浙江、山東等地部分醫(yī)院也進(jìn)行了很多有益的嘗試和探索，積累了很多有益經(jīng)驗(yàn)。在總結(jié)國(guó)內(nèi)醫(yī)院探索經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)際有益經(jīng)驗(yàn)，我部于2009年正式啟動(dòng)了臨床路徑管理工作，各項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn)，取得了良好的效果。
一、推進(jìn)臨床路徑管理的重要意義
作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的重要任務(wù)之一，實(shí)施臨床路徑管理對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理向科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化、精細(xì)化、信息化發(fā)展，引導(dǎo)醫(yī)院做好“三個(gè)轉(zhuǎn)變”、“三個(gè)提高”，推進(jìn)付費(fèi)方式改革，降低不合理醫(yī)療費(fèi)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等都具有十分重要的意義，是繼醫(yī)院評(píng)審、“以病人為中心”醫(yī)院改革之后第三次醫(yī)院管理的新發(fā)展。
第一，實(shí)施臨床路徑管理，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要抓手。一是在充分尊重循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)診療行為的時(shí)間計(jì)劃性，對(duì)臨床診療工作具有很強(qiáng)的技術(shù)指導(dǎo)性，進(jìn)一步規(guī)范診療行為。二是提供了多專業(yè)協(xié)作的工作模式，引導(dǎo)醫(yī)院整合資源，提高服務(wù)效率，促進(jìn)了醫(yī)療資源的有效利用，在提倡高效率、高品質(zhì)、低費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)氛圍下，保證了預(yù)期的醫(yī)療效果。三是加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的可操作性，針對(duì)臨床路徑各關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行有的放矢的質(zhì)量控制，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，不斷提高管理水平。四是促進(jìn)了醫(yī)患溝通，臨床路徑使得疾病的整個(gè)診療過(guò)程更加公開、透明，病人及家屬能夠了解治療的詳細(xì)過(guò)程和時(shí)間安排，促進(jìn)了醫(yī)患之間的交流和溝通，增進(jìn)醫(yī)患信任，緩解醫(yī)患矛盾，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
第二，實(shí)施臨床路徑管理為支付制度改革奠定了基礎(chǔ)，是控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的有效途徑。按項(xiàng)目付費(fèi)的價(jià)格形成機(jī)制，使得醫(yī)務(wù)勞動(dòng)的技術(shù)價(jià)值難以體現(xiàn)。這種后付費(fèi)支付方式難以有效的引導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)控制費(fèi)用，既浪費(fèi)衛(wèi)生資源，也不利于調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性。在某種程度上，按項(xiàng)目付費(fèi)制度和以藥補(bǔ)醫(yī)結(jié)合在一起，也誘導(dǎo)了大處方、過(guò)度檢查的出現(xiàn)。支付制度改革作為體制機(jī)制改革的關(guān)鍵抓手，將在“十二五”期間大力推進(jìn)。臨床路徑管理工作為支付制度改革奠定了基礎(chǔ)。一是開展臨床路徑管理是進(jìn)行醫(yī)療成本核算，測(cè)定單病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)。臨床路徑將醫(yī)護(hù)工作、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行了時(shí)間安排，將每一天的診療步驟進(jìn)行了細(xì)化。醫(yī)院通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理，可以對(duì)每一個(gè)病種進(jìn)行“解剖麻雀”式的成本核算，明確各疾病單病種診療費(fèi)用底數(shù)。只有摸清了成本，在引入價(jià)格談判機(jī)制的時(shí)候，醫(yī)院才能適應(yīng)這種變化。二是臨床路徑管理是開展單病種付費(fèi)的基礎(chǔ)，有利于引導(dǎo)醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療成本。實(shí)施單病種付費(fèi)，將后付費(fèi)制轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)付費(fèi)制，醫(yī)院的盈余直接與診療成本相掛鉤，醫(yī)院只有通過(guò)實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，提高工作效率，主動(dòng)控制診療成本，才能增加盈余。這也從根本上解決了“大處方”問(wèn)題。三是臨床路徑管理有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。實(shí)施臨床路徑管理，使用適宜的診療技術(shù)和藥物，醫(yī)務(wù)人員診療行為更加規(guī)范，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。在醫(yī)保經(jīng)費(fèi)成為我國(guó)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助的主要方式的背景下，付費(fèi)方式一旦轉(zhuǎn)變，將使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)發(fā)生結(jié)構(gòu)性改變。歸根結(jié)底，臨床路徑這項(xiàng)工作我們是在為自己做，做好這項(xiàng)工作對(duì)我們自己有利。
第三，實(shí)施臨床路徑管理是引導(dǎo)醫(yī)院做好“三個(gè)轉(zhuǎn)變”、“三個(gè)提高”的重要手段。實(shí)施臨床路徑管理，推進(jìn)單病種質(zhì)量管理與控制工作，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為醫(yī)院搭建起醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理平臺(tái)。有利于引導(dǎo)醫(yī)院由粗放式向科學(xué)化、精細(xì)化管理模式轉(zhuǎn)變，由重視外延式追求利潤(rùn)向加強(qiáng)內(nèi)涵式控制成本的發(fā)展方式轉(zhuǎn)變，由單體機(jī)構(gòu)擴(kuò)張向集團(tuán)化、分工協(xié)作的發(fā)展方向轉(zhuǎn)變。通過(guò)開展臨床路徑，加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，建立科學(xué)的分配制度和薪酬制度，增加醫(yī)院收益中用于人力資本、基本建設(shè)、大型設(shè)備購(gòu)置、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、學(xué)科建設(shè)的投入比例，有利于實(shí)現(xiàn)提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，提高管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)務(wù)人員待遇的目標(biāo)。
二、已開展工作情況
（一）制定部分病種臨床路徑。臨床路徑的制定有嚴(yán)格的程序，嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定。一是科學(xué)選定病種。選擇各專業(yè)常見病、多發(fā)病、診療流程較為明確的疾病作為重點(diǎn)病種，制定臨床路徑。二是注重臨床路徑的科學(xué)性、可操作性。我部委托北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部等11個(gè)單位，組織臨床專家按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、最新的指南和規(guī)范等，起草各病種臨床路徑初稿。三是充分結(jié)合我國(guó)醫(yī)療實(shí)際。各病種臨床路徑文件均經(jīng)過(guò)全國(guó)征求意見，符合我國(guó)醫(yī)療實(shí)際。四是充分發(fā)揮專家技術(shù)指導(dǎo)作用。我部成立了臨床路徑技術(shù)審核委員會(huì)，對(duì)各病種臨床路徑進(jìn)行審核把關(guān)。2009年3月至2011年底，我司共制定下發(fā)22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種的臨床路徑。
（二）組織開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作。2009年，我部在23個(gè)省份110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)，穩(wěn)步推進(jìn)工作。
三、取得的成效
對(duì)各地開展臨床路徑管理的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，實(shí)施臨床路徑管理，單病種平均住院日下降，醫(yī)療服務(wù)效率進(jìn)一步提高；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全得到保障；醫(yī)療費(fèi)用趨于下降，患者滿意度進(jìn)一步提高。臨床路徑管理在規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)效率，控制不合理費(fèi)用的有益作用日益體現(xiàn)。
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