中山市人民醫(yī)院電子病歷歸檔存儲的研究與應(yīng)用
余元龍① 蘇韶生① 程敏婷① 張淑娟①
①中山市人民醫(yī)院，528403， 中山市孫文中路2號
摘 要 病歷的無紙化、數(shù)字化是電子病歷發(fā)展方向，以中山市人民醫(yī)院電子病歷無紙化歸檔存儲研究為案例，探討電子病歷無紙化歸檔存儲的模式，并著重分析這種模式具有顯示方式豐富、完整性、及時性、準(zhǔn)確性與真實性的優(yōu)點，難點及實施后為醫(yī)院帶來的效益。
關(guān)鍵詞 電子病歷 病歷存儲模式 虛擬打印 光盤病歷
1 電子病歷涵義
美國國立醫(yī)學(xué)研究所將電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）認(rèn)為：它是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力[1]。
國內(nèi)專家學(xué)者認(rèn)為電子病歷是以電子化方式管理的有關(guān)個人終生健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息，它可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足所有的醫(yī)療、法律和管理需求。電子病歷系統(tǒng)是一種信息系統(tǒng)，它主要對醫(yī)院信息系統(tǒng)中的電子病歷信息進行采集、歸檔，對歸檔后的病歷庫進行管理并提供瀏覽查找等相關(guān)服務(wù)[2]。
電子化病歷，是指電子病歷系統(tǒng)內(nèi)部能夠記錄、存儲、傳遞的病歷，主要包括病案首頁、醫(yī)囑單、病程記錄、護理記錄、手術(shù)資料、產(chǎn)科記錄等。完整的電子病歷信息不單包含了原紙張病歷的所有靜態(tài)信息，還包括影像資料、手術(shù)錄像視頻、知識庫、藥品知識庫等，功能涵蓋信息采集、傳遞、存儲、顯示、決策支持，顯示形式涵蓋文字、表格、數(shù)字、圖片、聲音、靜態(tài)及視頻等。
2 中山市人民醫(yī)院信息化情況
中山市人民醫(yī)院是衛(wèi)生部首批公布的“數(shù)字化醫(yī)院試點示范單位”之一，醫(yī)院2003年建成“大規(guī)模集成化醫(yī)院信息系統(tǒng)”，系統(tǒng)功能高度集成、數(shù)據(jù)共享。近年，醫(yī)院在已經(jīng)取得成果的基礎(chǔ)上積極開發(fā)新的系統(tǒng)功能，不斷豐富、細(xì)化醫(yī)院信息系統(tǒng)的內(nèi)涵：區(qū)域化方面：建立了醫(yī)院與所屬分院、分院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站區(qū)域性網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)；患者服務(wù)方面：開通了電信系統(tǒng)114門診預(yù)約就診功能，減少了患者的等候時間，手機短信隨訪系統(tǒng)完善了醫(yī)院隨訪服務(wù)；業(yè)務(wù)系統(tǒng)方面：重癥監(jiān)護系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、手術(shù)錄像系統(tǒng)的應(yīng)用為醫(yī)護人員監(jiān)護重癥病人、
臨床教學(xué)提供了準(zhǔn)確信息；藥品配伍禁忌提示系統(tǒng)、毒麻藥品和高危藥品警示系統(tǒng)、中西藥自動配藥系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用保證了醫(yī)生安全用藥；在所有的醫(yī)療文書中采用由第三方提供的數(shù)字簽名認(rèn)證；電子病歷系統(tǒng)功能不斷完善。
3 電子病歷應(yīng)用情況
2005年底醫(yī)院開始實施電子病歷，按信息采集、信息整理與存儲、信息分析與決策支持與分析三個階段完成電子病歷實施應(yīng)用：信息采集階段：主要完成醫(yī)護人員書寫和查閱病人的住院病歷及住院期間所有的醫(yī)療相關(guān)文書的功能，實現(xiàn)與HIS、LIS、PACS、醫(yī)囑系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換，能夠?qū)崟r地接收查閱到病人基本信息、醫(yī)囑、檢驗檢查、手術(shù)錄像視頻信息；信息整理與存儲階 |
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