門診醫(yī)生電子病歷質(zhì)量監(jiān)控體系的建立
黃俊波① 湯新年① 鄧偉玲①
①東莞市石排醫(yī)院，523330，廣東省東莞市石排鎮(zhèn)石排醫(yī)院信息辦
摘 要 醫(yī)院門診醫(yī)生工作站上線后，隨著門診電子醫(yī)囑和門診電子病歷的實(shí)施，門診電子病歷質(zhì)量監(jiān)控體系的建立就成為了門診醫(yī)生工作站成敗的關(guān)鍵了。就如何建立一個(gè)簡(jiǎn)捷、高效、實(shí)用的門診電子病歷質(zhì)量監(jiān)控體系進(jìn)行了一些探討。
關(guān)鍵詞 門診醫(yī)生 電子病歷 質(zhì)量監(jiān)控體系
1 建立門診醫(yī)生電子病歷質(zhì)量監(jiān)控的管理體系
醫(yī)院門診醫(yī)生工作站上線后，隨著門診電子醫(yī)囑和門診電子病歷的實(shí)施，紙質(zhì)門診處方和病歷成為了輔助的存儲(chǔ)方式。門診處方和病歷質(zhì)量的監(jiān)控就轉(zhuǎn)移到了以電腦監(jiān)控為主，同時(shí)也使得門診病歷的全面監(jiān)控變成現(xiàn)實(shí)，改變了過去因門診病歷是由病人保管而不便于進(jìn)行質(zhì)量抽查的缺陷。
醫(yī)院確立了醫(yī)生—-科室-—質(zhì)控辦三級(jí)質(zhì)量監(jiān)管的模式。
醫(yī)生自我病歷質(zhì)控，是在源頭上提高病歷質(zhì)量最重要的一環(huán)。我們利用電腦軟件能夠幫助醫(yī)生消除門診病歷中的部分低級(jí)錯(cuò)誤，如：病歷缺項(xiàng)，包括主訴、現(xiàn)病史、過敏史、體格檢查、診斷等如未錄入就提示“缺項(xiàng)”而無法保存病歷。為了減輕醫(yī)生的工作量，引用處方和病歷中的相關(guān)資料，自動(dòng)生成門診日志。
科室質(zhì)控員為病歷質(zhì)控的第二道關(guān)卡，負(fù)責(zé)查看本科室所有醫(yī)生的日志和病歷。在每日下午4：30開始，利用1個(gè)小時(shí)的時(shí)間，對(duì)本科室醫(yī)生的門診病歷進(jìn)行全面質(zhì)控，并記錄下質(zhì)控情況。
醫(yī)院質(zhì)控辦每星期對(duì)門診電子病歷進(jìn)行2次抽查，每次對(duì)每名門診醫(yī)生抽查20份病歷，并記錄下質(zhì)控情況。
2
建立門診醫(yī)生電子醫(yī)囑和電子病歷質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái)
為了方便質(zhì)控，建立一個(gè)簡(jiǎn)捷、高效、實(shí)用的門診電子病歷質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái)就顯得尤為重要了。由于實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化，所以每位質(zhì)控人員都可以在自己電腦上完成所有的質(zhì)控工作，不用跑到相關(guān)科室和診室去。
為了簡(jiǎn)化質(zhì)控流程，我們將質(zhì)控界面整合到了門診日志中（見圖1）。
圖1
本界面中，可以清楚看到醫(yī)生診療的概要信息，包括是否書寫病歷、疾病診斷等。如需查看病人的門診病歷，直接雙擊該條病人記錄，即可彈出相應(yīng)的門診病歷窗口（見圖2）。
圖2
我們進(jìn)行了相應(yīng)授權(quán)，以保護(hù)病人隱私。門診醫(yī)生：只可查看本人門診日志和門診病歷；科室質(zhì)控員：只可查看本科室門診日志和門診病歷；質(zhì)控辦：可查
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