基于電子病歷平臺的智能上報監(jiān)測系統(tǒng)
尹傳忠①
①廣州醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院信息科，510095，廣州市麓湖路橫枝崗78號
摘 要 本文敘述了基于電子病歷平臺的智能上報監(jiān)測系統(tǒng)的總體設計要點、創(chuàng)新和實際應用。本系統(tǒng)主要功能是協助院內對傳染、感染等病種進行有效的監(jiān)測。通過一些可配置的監(jiān)測條件，使得院內傳染、感染科可以獲得潛在傳染、感染風險的患者信息；跟蹤相關患者情況；上報有關患者信息；管理上報卡狀態(tài)等等。
關鍵詞 電子病歷系統(tǒng) 上報監(jiān)測 主動
通過近年來的應用與發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)已經在很多醫(yī)院得以應用。在電子病歷很好解決病歷結構化采集的基礎上，醫(yī)院管理越來越倚重電子病歷管理平臺。結構化的電子病歷為實現智能上報監(jiān)測提供了堅實的數據基礎。
圖 1 “全院電子病歷系統(tǒng)”的系統(tǒng)架構
1 全院電子病歷上線是智能上報監(jiān)測系統(tǒng)的保障
我院于2009年開始全院電子病歷實施，通過5個月的實施工作，系統(tǒng)已順利上線，目前運行良好，在電子病歷上線后，大大提高了醫(yī)護人員病歷書寫效率，同時通過全過程的質量控制體系，大大提高了醫(yī)院的醫(yī)療質量。在醫(yī)療質量管理平臺中，我們主要應用了包括科室質控、院級質控、核心質控、病案終末質控，已經上報卡管理質控等多個質控子系統(tǒng)。
全院電子病歷，解決了日常醫(yī)療文書如門（急）診病歷、病案首頁、住院病歷、病程記錄、手術相關記錄、知情同意書、出院（死亡）記錄、電子處方、輔
助檢查申請（報告）單，護理文書部分的體溫單、手術護理記錄、一般（危重）護理記錄、護理相關文書的書寫，把<<醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范>>的要求，以軟件的形式加以實現，較好的解決了文書書寫規(guī)范性問題。
全院電子病歷系統(tǒng)很好的解決了臨床醫(yī)護工作者快速、規(guī)范、準確的完成病歷文書書寫，實現了臨床信息資源的整合與互通，提高了臨床工作效率，同時它又是實現智能電子病歷系統(tǒng)的基礎，為從基本的工作規(guī)范化提升到醫(yī)療質量管理的規(guī)范化提供了必要的保證。
2 智能上報監(jiān)測系統(tǒng)
2.1 上報卡管理 上報卡是醫(yī)療管理過程中，重要的醫(yī)療指標。通過上報卡可以管理醫(yī)療特殊事件的情況。其主要作用是將醫(yī)療特殊情況進行上報卡填寫，然后將上報卡上交相關管理部分，如在臨床工作中發(fā)現患者出現院內感染，則需要填寫院內感染上報卡，將報卡送至院感科。
2.2 被動分散的上報卡管理 上報卡的種類繁多，如院感上報、傳染上報、護理的特殊事件上報，今年來國家衛(wèi)生部要求對于腫瘤患者、慢性病患者等均要上報給上級醫(yī)療管理機構。
種類繁多的上報卡，采用了分散的上報方式，即沒有一個統(tǒng)一的瀏覽平臺，也沒有統(tǒng)一的上報流程管理，管理者很難統(tǒng)籌了解上報事件。
被動的上報方式，使上報卡漏報現象嚴重。上報完全取決于醫(yī)生的自身素質，存在大量應該上報患者而沒有填寫上報卡工作。如何智能的檢索出應該上報的病歷是上報卡管理的重中之重。
2.3 主動統(tǒng)一的上報監(jiān)測系統(tǒng) 智能上報監(jiān)測系統(tǒng)能協助院內對傳染、感染等病種進行有效的監(jiān)測。通過一些可配置的監(jiān)測條件，使得院內傳染、感染科可以獲得潛在傳染、感染風險的患者信息；跟蹤相關患者情況；上報有關患者信息；管理上報卡狀態(tài)
2.3.1 系統(tǒng)難點 由于系統(tǒng)與HIS、LIS等結合得比 |
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