電子病歷無紙化存儲的做法和體會
蘇小剛①
①解放軍第251醫(yī)院信息科，075000，河北省張家口市建國路13 號
摘 要 建立和完善臨床信息系統(tǒng)(CIS)是醫(yī)院信息化建設(shè)的新階段，其目標(biāo)之一是實現(xiàn)電子病歷的無紙化存儲。通過研發(fā)電子病歷的歸檔與應(yīng)用系統(tǒng)，使分散在各臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)當(dāng)中的電子病歷信息以病人為中心匯總和組織起來，通過電子密鑰把轉(zhuǎn)化為通用格式的完整的電子病歷文檔歸檔于電子病歷庫服務(wù)器。實現(xiàn)了電子病歷無紙化存儲，取得了很好的綜合成效。
關(guān)鍵詞 電子病歷 無紙化存儲 做法
近幾年，全國各大、中型醫(yī)院不同程度地實施了臨床信息系統(tǒng)的一些項目，如：門診和住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、檢驗信息系統(tǒng)(LIS)、影像歸檔與傳輸系統(tǒng)(PACS)、心電信息系統(tǒng)、病理信息系統(tǒng)、手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)、ICU/CCU信息系統(tǒng)、合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)等。當(dāng)以上臨床信息系統(tǒng)的項目已實施和完善到一定程度，各醫(yī)院會把建設(shè)和研究的熱點定位于電子病歷無紙化存儲，以進(jìn)一步實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院“無紙、無線、無膠片”的“三無”特征。
在建立完善的臨床信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，我院研發(fā)了電子病歷歸檔與應(yīng)用系統(tǒng)，于2007年9月正式實現(xiàn)了電子病歷的無紙化存儲，進(jìn)一步推進(jìn)了無紙化的進(jìn)程，擴(kuò)展了病歷信息的應(yīng)用領(lǐng)域和范圍，取得了很好的成效。
1 實行電子病歷無紙化存儲的意義
1.1便于電子病歷的全文瀏覽、集中還原和統(tǒng)一管理 形成獨立完整的電子病歷歸檔庫后，醫(yī)院電子病歷的瀏覽和還原不再依賴于HIS中的各種病程文件和影像數(shù)據(jù)，從而有效地避免了因醫(yī)院信息系統(tǒng)變化而導(dǎo)致電子病歷難以利用的情況，為電子病歷的管理帶來了極大的便利。我們把電子病歷的內(nèi)容以標(biāo)準(zhǔn)的PDF格式歸檔，歸檔時以患者姓名和ID號為主索引的方式組織內(nèi)容，從而使得患者電子病歷的檢索和瀏覽變得非常方便。
1.2固化了電子病歷系統(tǒng)包含的各類信息 歸檔電子病歷庫不僅記載了原始病歷的內(nèi)容，更重要的是記錄了原始電子病歷的打印格式，從而能夠保障原始電子病歷的集中打印還原。沒有電子病歷歸檔與應(yīng)用系統(tǒng)，單靠臨床各業(yè)務(wù)子系統(tǒng)無法
保證臨床信息的原始性和真實性。
1.3便于降低人、財、物成本 電子病歷歸檔為原始電子病歷的還原提供了有效的支持，使得醫(yī)院不用紙張的電子病歷成為現(xiàn)實，從而節(jié)約了大量的人力、物力和管理成本。多年的紙張病案占據(jù)大量的醫(yī)療用房，無紙化存儲后，電子病歷全部存儲于數(shù)據(jù)服務(wù)器中，只占用很少的空間，維護(hù)費用也大大減少。
1.4便于病歷信息的充分共享 目前各個廠家的電子病歷系統(tǒng)互不兼容，醫(yī)院使用一個廠家的電子病歷管理系統(tǒng)后，其他醫(yī)院無法共享產(chǎn)生的電子病歷內(nèi)容。以標(biāo)準(zhǔn)格式歸檔存儲的電子病歷，通過網(wǎng)絡(luò)并相互授權(quán)、相互認(rèn)可，使得醫(yī)院間共享病案信息資源成為可能。
1.5 安全性增強(qiáng)、更具法律效力 首先病歷以電子方式存儲要比傳統(tǒng)的紙質(zhì)介質(zhì)存儲更為安全，如：防水、防火、防盜等；其次歸檔后的 |
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