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    疾病風(fēng)險(xiǎn)評估調(diào)查表
    資源大。241.64 KB 資源類型:文檔
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    資源介紹
    健康與疾病風(fēng)險(xiǎn)評估個體調(diào)查問卷     

    進(jìn)行問卷數(shù)據(jù)或回答以前期望您先仔細(xì)閱讀“聲明”

    聲明:您所提供的健康資料屬于您的個人隱私,其所涉及的內(nèi)容只限于我公司對您的健康評估使用。收到后我們將予以封存并對您的資料負(fù)責(zé)。并向您做以下承諾:
    1)        若今后不再涉及您的健康資料,我們將請按您提供的地址完整歸還;
    2)        在沒有取得您本人的書面同意前,我們不會將您提供的健康資料全部或部分地予以復(fù)制、傳遞給他人、影印、泄露或散布給他人;
    3)  下列要求是個體比較完整的健康資料,不可能每項(xiàng)都具備,也不要求被調(diào)查人都做到,僅希望盡最大范圍提供以前做過的,以使我們?yōu)槟鞯慕】岛图膊★L(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告更有價(jià)值;
    4)  《健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告》至今依舊為參考所用,不能作為您唯一的健康活動依據(jù)。
    5)  在回答每一部分?jǐn)?shù)據(jù)時,先閱讀一下每一部分說明。
    6)  我們所設(shè)計(jì)的調(diào)查報(bào)告會緊隨生命科學(xué)技術(shù)在不斷地完善和發(fā)展,會有不斷的修正,希望接受調(diào)查的個體能使用最新版的調(diào)查問卷;我們并會在收到您填寫的調(diào)查問卷后的20天內(nèi)向你提供《健康和疾病風(fēng)險(xiǎn)評估報(bào)告》。

    第一部分、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
    第二部分、傳統(tǒng)體質(zhì)調(diào)查
    第三部分、中醫(yī)藏像調(diào)查
    第四部分、心理與人格評定
    第五部分、個體周圍因素的調(diào)查
    第六部分、已患疾病的調(diào)查
    第七部分、疾病易感基因檢測結(jié)果調(diào)查
    第八部分、常規(guī)體檢結(jié)果的調(diào)查
    第九部分、特殊方法診斷的結(jié)果調(diào)查
    第十部分、個人特殊疑問的調(diào)查


    第一部分、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
    1,        姓名
    2,        性別
    3,        出生時間
    4,        長期生活地區(qū)
    5,        出生后5年內(nèi)生活的地方
    6,        青春期生活的地方
    7,        目前身高:
    8,        體重以及體重變化表:

    第二部分、傳統(tǒng)體質(zhì)調(diào)查
    中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有一種體質(zhì)辨證的方法,可將人群粗分為“木”“火”“土”“金”“水”五種不同的體質(zhì),但并不是某一個人就是完全一種體質(zhì),往往是偏向一種體質(zhì)。某一種體質(zhì)易患某一類疾病,因此有一定的參考意義,請選擇下面的自我鑒定,可多選。
    1.        性格偏向:
    A.        外向、易激動、火氣偏勝、熱情
    B.        外向、性子急、活潑好動、敏感
    C.        敦厚、偏于內(nèi)向、態(tài)度謙和、厚道
    D.        很自重、堅(jiān)韌、不亢不卑狀、好安靜
    E.        高度內(nèi)向、較抑郁、易產(chǎn)生很多想法
    2.        處事偏向:
    A.        勇敢、果斷、思維敏捷、反應(yīng)迅速
    B.        辦事利索、善于外交、不善內(nèi)務(wù)
    C.        反應(yīng)稍慢、接受事物不快、少言多干、辛勤決定事情慢
    D.        做事原則性強(qiáng)、內(nèi)外諸事均能應(yīng)酬
    E.        善謀多慮、心中有數(shù)、時常不露聲色
    3.        生活習(xí)慣偏向:
    A.        肢體輕松有力、喜歡活動、耐寒、怕熱
    B.        生活習(xí)慣屬于適應(yīng)性較強(qiáng)
    C.        喜歡吃辣的東西、在霉雨潮濕季節(jié)比起他人更難受
    D.        有比較明顯的、不易改變的生活習(xí)慣
    E.        喜歡吃熱性的東西、肉食、甜品
    4.        人格偏向:
    A.        雄心勃勃、好勝心強(qiáng)、自我感覺極好
    B.        易過敏、猜忌、易波動
    C.        有人說你粘粘乎乎不爽氣、有人說你處事脾氣好、能忍耐
    D.        自尊心強(qiáng),愛面子
    E.        經(jīng)常興奮不起來,有時易悲觀
    5.        如已患有以下疾病請選擇:
    A.        心、腦血管疾病
    B.        肝膽系統(tǒng)疾病
    C.        胃腸系統(tǒng)疾病
    D.        支氣管、肺部的疾病
    E.        水腫、腰痛、腰酸
    6.        體型及體質(zhì)偏向:
    A.        紅光滿面、體力充沛
    B.        面色偏青、身長、肢細(xì)、或身小玲瓏
    C.        頭較大、面色偏黃、個矮、敦實(shí)
    D.        寬額、面色偏白、方臉、個中等、骨架大
    E.        面色偏黑、瘦削、個中等
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