第一部分 社區(qū)診斷服務包
第二部分 社區(qū)健康教育與健康促進服務包
第三部分 社區(qū)預防接種與傳染病防制服務包
第四部分 社區(qū)婦女保健服務包
第五部分 社區(qū)兒童保健服務包
第六部分 社區(qū)慢性病綜合防治服務包
第七部分 社區(qū)老年保健服務包
第八部分 社區(qū)康復服務包
第九部分 社區(qū)心理衛(wèi)生服務包
第一部分 深圳市社區(qū)診斷服務包
一、服務對象
轄區(qū)內(nèi)常住居民。
二、服務內(nèi)容
（一）基本項目
1、分析社區(qū)人口數(shù)量、結(jié)構(gòu)、變化趨勢；
2、分析社區(qū)健康需要，明確健康需求；
3、掌握及分析社區(qū)可動員資源；
4、確定社區(qū)主要健康問題、高危人群及其高危因素；
5、提出相應的干預措施與干預計劃；
6、形成社區(qū)診斷報告。
（二）擴展項目
1、總結(jié)或回顧本社區(qū)既往公共衛(wèi)生工作的成效；
2、向社區(qū)相關(guān)機構(gòu)提供社區(qū)診斷的主要內(nèi)容、干預措施及建議，爭取得到社區(qū)機構(gòu)的參與，充分利用社區(qū)資源，共同制定對本社區(qū)主要健康問題進行綜合干預的工作計劃并實施；
3、對本社區(qū)主要健康問題、高危人群及其高危因素進行干預的階段性效果評價。
三、服務流程
（一）確定目標社區(qū)
社區(qū)所在地域、服務范圍、面積、社區(qū)類型及其特點、社區(qū)經(jīng)濟狀況、社會和文化背景、特殊的風俗民情等；了解社區(qū)內(nèi)主要小區(qū)、廠礦企業(yè)、機構(gòu)、學校及托幼機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等社區(qū)資源情況，并對社區(qū)資源進行分類和分析，掌握社區(qū)可利用資源。
（二）明確社區(qū)診斷的目的與方法
在開始資料收集前，應該將本次社區(qū)診斷的目的、需要收集的資料及其調(diào)查方法等有一個周詳?shù)脑O(shè)計。
社區(qū)診斷的目的有：①確定社區(qū)的主要健康問題；②了解社區(qū)居民對衛(wèi)生服務需求的總量、需求分布狀況、所需的服務類型及服務的利用現(xiàn)況；③尋找造成這些衛(wèi)生問題的可能原因和影響因素；④了解社區(qū)衛(wèi)生服務供給能力及可利用的衛(wèi)生資源情況，為滿足服務需求需如何改進與協(xié)調(diào)管理；⑤確定本社區(qū)綜合防治的健康優(yōu)先問題與干預重點人群及相關(guān)影響因素；⑥為社區(qū)綜合防治效果的評價提供基線調(diào)查，并評價衛(wèi)生計劃的執(zhí)行情況。
通過隨機抽樣進行本底調(diào)查或入戶調(diào)查、居民周期性體檢、查閱文獻、到業(yè)務指導機構(gòu)和社區(qū)機構(gòu)（部門）了解相關(guān)信息，以及日常服務中收集，以及設(shè)計調(diào)查表進行調(diào)查等方式進行信息的采集。
（三）數(shù)據(jù)資料的采集、整理與分析
數(shù)據(jù)資料的采集與分析包括：
1、社區(qū)基本資料，包括：社區(qū)所在地域、服務范圍、面積、社區(qū)類型及其特點、社區(qū)經(jīng)濟狀況、社會和文化背景、特殊的風俗民情等。
2、社區(qū)人口學資料，包括：社區(qū)總?cè)丝�、總戶�?shù)，戶籍類型及結(jié)構(gòu)，掌握老年人、育齡婦女、兒童、殘疾人、低收入人群、孕產(chǎn)婦、新生兒等重點人群情況，以及掌握社區(qū)死亡人數(shù)等；分析社區(qū)人口特點，包括年齡結(jié)構(gòu)、社區(qū)大多數(shù)人群的年齡集中趨勢、職業(yè)結(jié)構(gòu)、社區(qū)負擔系數(shù)、出生率、人口增長率、人口居住特點等。
3、社區(qū)資源，包括：社區(qū)內(nèi)主要小區(qū)、廠礦企業(yè)、機構(gòu)、學校及托幼機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)等社區(qū)資源情況，并對社區(qū)資源進行分類和分析，掌握社區(qū)可利用資源。
4、社區(qū)需求，包括：社區(qū)居民病就醫(yī)流向、社區(qū)健康服務知曉率和利用率、對社區(qū)健康服務機構(gòu)的需求（含服務項目、藥品及人員要求等），以及社區(qū)居民對社區(qū)健康服務基本服務功能的需求狀況與分析等。
收集到社區(qū)診斷的數(shù)據(jù)資料，先進行數(shù)據(jù)質(zhì)量評價，確認數(shù)據(jù)的可靠性，進行數(shù)據(jù)的整理、邏輯檢錯處理等，根據(jù)定量、定性資料分類的原則進行整理與分析。
（三）確定社區(qū)的主要健康問題、高危人群及其危險因素
通過隨機抽樣進行本底調(diào)查、居民周期性體檢、查閱文獻、到業(yè)務指導機構(gòu)了解相關(guān)信息以及日常服務得到信息等方式，調(diào)查社區(qū)居民的兩周發(fā)病、上年度重大疾病情況，并對疾病進行排序，列出本社區(qū)前十位常見病。
從社區(qū)面臨的健康問題中篩選并確定主要健康問題，通過本底調(diào)查以及獲取相關(guān)信息后，針對本社區(qū)可能存在的某一種主要健康問題進行定向調(diào)查，確定本社區(qū)存在的主要健康問題、高危人群及其高危因素，并對社區(qū)主要健康問題、高危人群及其高危因素進行排序、描述和分析。
篩選社區(qū)主要健康問題的標準為：1、該健康問題流行病學因素基本清楚(重要性)，有高危人群及其主要的危險因素（分為環(huán)境因素、生活習慣與健康行為、人類生物遺傳學因素和衛(wèi)生服務因素）；2、有行之有效的防治方法(有效性)；3、有保證這些防治措施實現(xiàn)的自然和社會條件(可行性)。
針對存在的主要健康問題，找出相應的高危人群及其存在的主要危險因素。
（四）制定干預措施及工作計劃
根據(jù)社區(qū)診斷的情況，選擇社區(qū)主要制定符合本社區(qū)實際的干預措施，并根據(jù)社區(qū)需求情況制定本社區(qū)健康服務的工作規(guī)劃和計劃，進行社區(qū)健康服務功能的落實。
（五）形成社區(qū)診斷報告。
社區(qū)診斷報告的內(nèi)容一般包括：社區(qū)基本概況（含社區(qū)范圍、社區(qū)人口學資料、社區(qū)資源），社區(qū)需求狀況，社區(qū)主要健康問題、高危人群及其高危因素，針對社區(qū)主要健康問題提出的干預措施與干預計劃等五部分內(nèi)容。
對于有條件和已經(jīng)對某種社區(qū)主要健康問題及其高危人群和高危因素進行干預3年以上的社區(qū)，可進行干預工作的階段性效果評價，以及對本社區(qū)公共衛(wèi)生工作進行總結(jié)。
四、配套資源
（一）設(shè)備要求
全科診療服務常用的檢驗檢查設(shè)備以及在社區(qū)調(diào)查時需要進行轉(zhuǎn)運的交通工具等。
（二）場所要求
符合《深圳市社區(qū)健康服務機構(gòu)設(shè)置標準》的要求。
（三）人員要求
以全科醫(yī)師為骨干的團隊負責社區(qū)診斷工作，社區(qū)健康服務機構(gòu)的主任與全科醫(yī)師必須明確本社區(qū)的主要健康問題、高危人群及其高危因素，并在日常工作中能夠針對高危人群和高危因素實施干預和指導；
（四）服務支持
社區(qū)診斷是社區(qū)健康服務工作的基礎(chǔ)，也是社區(qū)健康服務機構(gòu)進行機構(gòu)設(shè)置、基本設(shè)施和人力資源配置的主要依據(jù)，需要街道辦事處、社區(qū)工作站（居委會）、駐社區(qū)機構(gòu)（企業(yè)、社會團體、學校、托幼機構(gòu)、物業(yè)管理單位等）的支持與配合，同時需要各業(yè)務機構(gòu)、舉辦醫(yī)院和各醫(yī)院的技術(shù)支持與指導。
五、管理與監(jiān)督
（一）社區(qū)健康服務中心批準成立時須完成本社區(qū)的社區(qū)診斷工作并形成社區(qū)診斷報告，針對整個社區(qū)的社區(qū)診斷一般每三年進行一次，針對性具體業(yè)務/項目的社區(qū)診斷則根據(jù)項目的要求確定是否多次進行和進行的頻率。
（二）每年必須有2次或以上與社區(qū)工作站進行人口數(shù)據(jù)的交換與校對，動態(tài)掌握社區(qū)人口學資料；在日常工作中能夠及時更新健康檔案；
（三）社區(qū)主要健康問題、影響社區(qū)主要健康問題的危害因素、高危人群明確、真實并符合社區(qū)主要特點，對社區(qū)主要健康問題的干預措施恰當，能夠?qū)嵤耙约彝閱挝弧钡母深A工作；
（四）對社區(qū)居民的健康需求掌握準確，社區(qū)健康服務機構(gòu)應根據(jù)社區(qū)診斷發(fā)現(xiàn)主要健康問題確定工作的重點領(lǐng)域、調(diào)整和配置資源，并根據(jù)社區(qū)健康需求狀況指導社區(qū)健康服務工作的開展。
（五）人口學指標的計算或采用方法：
1、人口構(gòu)成（結(jié)構(gòu)）：
（1）分析從性別比=男性人口/女性人口×100%；
（2）戶籍構(gòu)成：某種居住屬性（戶籍、暫住與其他）的構(gòu)成比=該種居住屬的人口數(shù)/社區(qū)總?cè)丝跀?shù)×100%；
（3）婚姻構(gòu)成：某種婚姻狀況的構(gòu)成比=該種婚姻狀況的人口數(shù)/社區(qū)總?cè)丝跀?shù)×100%；
（4）教育程度構(gòu)成：某種教育程度的構(gòu)成比=該種教育程度的人口數(shù)/社區(qū)總?cè)丝跀?shù)×100%；
（5）年齡構(gòu)成：某個年齡段的構(gòu)成比=該年齡段的人口數(shù)/社區(qū)總?cè)丝跀?shù)×100%；
最常用的年齡分組法：＜5、5~、10~、15~、20~…>75。
2、總負擔系數(shù):（每個勞動年齡人口應負擔護養(yǎng)的人口數(shù)）
總負擔系數(shù)=需要護養(yǎng)的人口數(shù)（即：年齡＜18歲+年齡≥60歲的人口數(shù)）/（年齡≥18歲的人口數(shù)+年齡＜60歲的人口數(shù)）
3、老化指數(shù)=65歲以上人口數(shù)/0-14歲人口數(shù)
4、人口金字塔：按照性別構(gòu)成對年齡段生成二維圖形。
5、人口分布：社區(qū)內(nèi)居住樓棟及空掛情況分析。
6、人口增長率：
（1）自然增長率=出生率-死亡率；
（2）社會增長率=遷入率-遷出率；
（3）人口增長率=自然增長率+社會增長率。
六、考核與評估
（一） 考核指標
1、社區(qū)診斷完成的時間；
2、社區(qū)主要健康問題、高危人群及其主要危險因素是否明確、干預計劃是否恰當；
3、數(shù)據(jù)采集與處理的質(zhì)量；
4、分析邏輯的一貫性及報告的可信度；
5、社區(qū)健康檔案（含個人健康檔案和家庭健康檔案）的建檔率、合格率、信息準確率等。
（二）考核原則與方法
1、在社區(qū)健康服務機構(gòu)驗收時，需要對該社區(qū)的社區(qū)診斷進行考核，并對社區(qū)健康服務機構(gòu)的設(shè)備及人員配置進行校驗。
2、社區(qū)診斷工作一般在年度中進行考核，年度考核由市、區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)一安排，內(nèi)容納入《深圳市社區(qū)健康服務年度評估標準》內(nèi)容。
第二部分 深圳市社區(qū)健康教育與健康促進服務包
一、服務對象
轄區(qū)居民，重點為常住居民及外來勞務工人群。
二、服務內(nèi)容
（一）基本項目
1、開展健康教育，發(fā)放健康教育處方，普及健康知識。
2、進行衛(wèi)生宣傳日的主題宣傳：開展講座、出版宣傳欄、印發(fā)宣傳資料、組織現(xiàn)場活動。
3、建立社區(qū)健康促進組織并推動公共政策和社區(qū)動員工作。
4、開展至少一項健康促進活動，指導居民消除健康不良因素，促進健康行為的形成。
5、開展社區(qū)健康教育與健康促進活動的效果評價。
（二）擴展項目
1、積極推進“健康社區(qū)”建設(shè)。
2、開展視屏聯(lián)播。
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