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資源介紹 |
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第三章 住院診療管理制度
文件名 醫(yī)務(wù)科工作制度
電子文件編碼 ZLGL-03-001 頁(yè)碼 1-1
一、樹(shù)立為領(lǐng)導(dǎo)服務(wù)、為醫(yī)療第一線(xiàn)服務(wù)、為群眾服務(wù)的思想，廉潔奉公，謙虛謹(jǐn) 慎。
二、經(jīng)常深入科室，了解聽(tīng)取意見(jiàn)，督促檢查各種醫(yī)療工作制度的貫徹執(zhí)行情況， 尤其重危、急診、疑難及大手術(shù)前后患者處理問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促解決，對(duì)科室提交的 申請(qǐng)報(bào)告或請(qǐng)示的問(wèn)題，能解決者立即解決，不能解決或不屬于本職范圍者，應(yīng)及時(shí)給予答 復(fù)和主動(dòng)向有關(guān)部門(mén)聯(lián)系。
三、每年組織兩次醫(yī)務(wù)人員“三基訓(xùn)練”考核。
四、分析存在問(wèn)題，采取相應(yīng)的措施及對(duì)策。每周、月、季分別對(duì)臨床、醫(yī)技科室 進(jìn)行工作質(zhì)量抽查和全面檢查。
五、協(xié)助院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)隔周組織科主任例會(huì)：每季組織一次臨床、醫(yī)技科室聯(lián)席 會(huì)、技術(shù)委員會(huì)和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。
六、每周一下午向分管院長(zhǎng)匯報(bào)上周醫(yī)療工作運(yùn)行情況，請(qǐng)示本周工作安排問(wèn)題。
七、每周五上午開(kāi)科務(wù)會(huì)，總結(jié)本周工作，商議下周工作安排。
八、按時(shí)參加院領(lǐng)導(dǎo)召集的其他會(huì)議，堅(jiān)持請(qǐng)示報(bào)告制度。
文件名 醫(yī)療質(zhì)量管理制度
電子文件編碼 ZLGL-03-002 頁(yè)碼 1-1
一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。
二、醫(yī)院要建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專(zhuān)（兼 ）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。
三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。
四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施，進(jìn)行 效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。
五、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動(dòng)。
六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期逐級(jí)上報(bào)。
七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱(chēng)評(píng)聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。
文件名 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求
電子文件編碼 ZLGL-03-003 頁(yè)碼 5-1
一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求
1.病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）書(shū)寫(xiě)，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞句通順 、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。如有藥物過(guò)敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼。醫(yī)生 應(yīng)簽全名。
2.各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)。
3.病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥 物名稱(chēng)可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)填寫(xiě)。
4.簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定書(shū)寫(xiě)。
5.度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。
6.日期和時(shí)間寫(xiě)作舉例:2002.1.26.4/20/am或5pm。
7.病歷的每頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)患者姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填 寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。
8.中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě)，要突出中醫(yī)特色。
二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求
1.要簡(jiǎn)明扼要，患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由 掛號(hào)室填寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意 見(jiàn)等，均須記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
2.初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔3個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可 隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。
3.重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。
4.每次診療完畢作出印象診斷，如與過(guò)去診斷相同亦應(yīng)寫(xiě)上“同上”或“同前”。 兩次不能確診應(yīng)提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù) 診時(shí)參考。
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