目 次
前 言 II
1 范圍 1
2 規(guī)范性引用文件 1
3 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù) 1
4 數(shù)據(jù)元目錄 1
4.1 數(shù)據(jù)元屬性 1
4.1.1 公用屬性 1
4.1.2 其他屬性 2
4.1.2.1 首次病程記錄自己的其他屬性 3
4.1.2.2 日常病程記錄子集的其他屬性 11
4.1.2.3 上級(jí)醫(yī)生查房記錄自己的其他屬性 23
4.1.2.4 疑難病例討論子集的其他屬性 34
4.1.2.5 交接班記錄子集的其他屬性 38
4.1.2.6 轉(zhuǎn)科記錄子集的其他屬性 50
4.1.2.7 階段小結(jié)自己的其他屬性 60
4.2 數(shù)據(jù)元值域代碼表 73
5 數(shù)據(jù)元索引 85
前 言
《住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）》是我國(guó)電子病歷基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)的組成部分之一。本標(biāo)準(zhǔn)旨在為醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中住院病程記錄信息提供一套術(shù)語(yǔ)規(guī)范、定義明確、語(yǔ)義語(yǔ)境無(wú)歧義的基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范出病程基本記錄內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)病程信息在收集、存儲(chǔ)、發(fā)布、交換等應(yīng)用中的一致性和可比性，保證病程信息的有效交換、統(tǒng)計(jì)和共享。
本標(biāo)準(zhǔn)以醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中住院病程記錄內(nèi)容為對(duì)象，以數(shù)據(jù)元為標(biāo)識(shí)單元，按照摘要式目錄格式編制。住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）包括首次病程記錄子集，日常病程記錄子集，上級(jí)查房記錄子集，疑難病例討論子集，交接班記錄子集，轉(zhuǎn)科記錄子集，階段小結(jié)子集，搶救記錄子集，其中首次病程記錄子集包含100個(gè)數(shù)據(jù)元，日常病程記錄子集包含151個(gè)數(shù)據(jù)元，上級(jí)查房記錄子集包含134個(gè)數(shù)據(jù)元，疑難病例討論子集包含50個(gè)數(shù)據(jù)元，交接班記錄子集包含147個(gè)數(shù)據(jù)元，轉(zhuǎn)科記錄子集包含126個(gè)數(shù)據(jù)元，階段小結(jié)子集包含147個(gè)數(shù)據(jù)元，共包含855個(gè)數(shù)據(jù)元，9個(gè)數(shù)據(jù)元值域代碼表。
本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)提出；
本標(biāo)準(zhǔn)由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部歸口；
本標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)起草單位：
本標(biāo)準(zhǔn)的主要起草人：
住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）
1 范圍
本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了住院病程記錄數(shù)據(jù)集(一)的內(nèi)容范圍、分類編碼和數(shù)據(jù)元及其值域代碼標(biāo)準(zhǔn)。
本標(biāo)準(zhǔn)適用于全國(guó)各級(jí)衛(wèi)生行政部門、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。
2 規(guī)范性引用文件
下列文件中的條款通過(guò)本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是注日期的引用文件，其隨后所有的修改單（不包括勘誤的內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)。但是，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。
電子病歷基本數(shù)據(jù)集編制規(guī)范（試行）
3 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)
本數(shù)據(jù)集的元數(shù)據(jù)屬性描述見表（1）。
表1 數(shù)據(jù)集元數(shù)據(jù)
元數(shù)據(jù)子集 元數(shù)據(jù)項(xiàng) 元數(shù)據(jù)值
標(biāo)識(shí)信息子集 數(shù)據(jù)集名稱 住院病程記錄數(shù)據(jù)集（一）
數(shù)據(jù)集標(biāo)識(shí)符 EMR10.01
數(shù)據(jù)集發(fā)布方－單位名稱 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)
關(guān)鍵詞 首次病程、日常病程、查房、疑難病例、交接班、轉(zhuǎn)科、階段小結(jié)
數(shù)據(jù)集語(yǔ)種 中文
數(shù)據(jù)集分類－類目名稱 住院病程記錄
內(nèi)容信息子集 數(shù)據(jù)集摘要 患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院過(guò)程所產(chǎn)生的主要的信息
數(shù)據(jù)集特征數(shù)據(jù)元 診斷日期、診斷依據(jù)、診斷類別、手術(shù)/操作-名稱、操作方法、手術(shù)/操作-目標(biāo)部位名稱、藥物用法、診療過(guò)程名稱
4 數(shù)據(jù)元目錄
4.1 數(shù)據(jù)元屬性
4.1.1 公用屬性
本數(shù)據(jù)集的數(shù)據(jù)元公用屬性描述見表（2）。
表2 數(shù)據(jù)元公用屬性
屬性種類 數(shù)據(jù)元屬性名稱 屬性值
標(biāo)識(shí)類 版本 V1.0
注冊(cè)機(jī)構(gòu) 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)
相關(guān)環(huán)境 電子病歷
關(guān)系類 分類模式 分類法
管理類 主管機(jī)構(gòu) 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心
注冊(cè)狀態(tài)
提交機(jī)構(gòu)
4.1.2 其他屬性
4.1.2.1 首次病程記錄自己的其他屬性
內(nèi)部標(biāo)識(shí)符 數(shù)據(jù)元標(biāo)識(shí)符（DE） 數(shù)據(jù)元名稱 重復(fù)次數(shù) 定義 數(shù)據(jù)元值的數(shù)據(jù)類型 表示
格式 數(shù)據(jù)元允許值 強(qiáng)制性標(biāo)識(shí)
EMR10.00.01.001 HR00.00.001.01 文檔標(biāo)識(shí)-名稱
1..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)的名稱 S AN..20 首次病程記錄 M
EMR10.00.01.002 HR00.00.001.02 文檔標(biāo)識(shí)-類別代碼
0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)的類別代碼 S N2 首次病程記錄文檔標(biāo)識(shí)類別代碼
EMR10.00.01.003 HR00.00.001.03 文檔標(biāo)識(shí)-管理機(jī)構(gòu)名稱
1..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)管理機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)名稱 S AN..70 首次病程記錄文檔管理機(jī)構(gòu)名稱（參見GB/T 17538-1998 全國(guó)干部、人事管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)） M
EMR10.00.01.004 HR00.00.001.04 文檔標(biāo)識(shí)-管理機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼（法人代碼）
0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)管理機(jī)構(gòu)的組織機(jī)構(gòu)代碼 S N22 患者就診機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)代碼
EMR10.00.01.005 HR00.00.001.05 文檔標(biāo)識(shí)-號(hào)碼
0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)的編號(hào) S AN..20 患者就診機(jī)構(gòu)分配的病案編號(hào)
EMR10.00.01.006 HR00.00.001.06 文檔標(biāo)識(shí)-生效日期
1..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)開始生效時(shí)的日期 D D8 首次病程記錄文檔標(biāo)識(shí)生效時(shí)間 M
EMR10.00.01.007 HR00.00.001.07 文檔標(biāo)識(shí)-失效日期
0..1 與電子病歷相關(guān)文檔標(biāo)識(shí)失效時(shí)的日期 D D8 首次病程記錄文檔標(biāo)識(shí)失效時(shí)間
EMR10.00.01.011 HR01.01.002.01 標(biāo)識(shí)號(hào)-類別代碼
1..1 特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識(shí)（證明文件）號(hào)碼的類別代碼 S N2 住院患者住院號(hào) M
EMR10.00.01.012 HR01.01.002.02 標(biāo)識(shí)號(hào)-號(hào)碼*
1..1 特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識(shí)（證明文件）號(hào)碼 S N..30 住院患者住院號(hào)號(hào)碼 M
EMR10.00.01.013 HR01.01.002.03 標(biāo)識(shí)號(hào)-生效日期
0..1 特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識(shí)（證明文件）號(hào)碼的生效日期 D D8 住院患者住院號(hào)號(hào)碼生效日期 M
EMR10.00.01.014 HR01.01.002.04 標(biāo)識(shí)號(hào)-失效日期
0..1 特定環(huán)境下本人身份標(biāo)識(shí)（證明文件）號(hào)碼的失效日期 D D8 住院患者住院號(hào)號(hào)碼失效日期
EMR10.00.01.015 HR01.01.002.05 標(biāo)識(shí)號(hào)-提供標(biāo)識(shí)的機(jī)構(gòu)名稱
0..1 提供本人身份標(biāo)識(shí)的機(jī)構(gòu)或單位的名稱 S AN..70 住院患者本人住院號(hào)號(hào)碼標(biāo)識(shí)的提供機(jī)構(gòu)名稱
EMR10.00.01.016 HR02.01.001.01 姓名-標(biāo)識(shí)對(duì)象
0..1 姓名的標(biāo)識(shí)對(duì)象,如本人姓名、戶主姓名、母親姓名、丈夫姓名等，默認(rèn)值為本人姓名 S A..20 患者本人（參見CV0100.01姓名類別代碼） M
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