第一章 病歷書寫的基本要求
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病歷是醫(yī)護(hù)人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結(jié)。它既是確定診斷及制定治療和預(yù)防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的重要資料；有時(shí)還為政法工作提供真實(shí)可靠的素材。完整的病歷還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低。因此，為了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員必須以極端負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅、認(rèn)真地書寫病歷。
病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：
�。�1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫等除外）。
�。�2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。
�。�3）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的《簡(jiǎn)化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。
�。�4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國(guó)際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。
�。�5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。
（6）各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。
�。�7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。
�。�8）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過(guò)多（每頁(yè)5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。
（9）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r(shí)書寫首次病程錄，待情況許可時(shí)即刻完成住院病歷或入院記錄。
�。�10）書寫住院病歷的上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但必須認(rèn)真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時(shí)內(nèi)完成。
第二章 病歷的內(nèi)容及要求
住院病歷
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（一）入院病史的收集
詢問(wèn)病史時(shí)要對(duì)患者熱情、關(guān)心、認(rèn)真負(fù)責(zé)，取得患者的信任和協(xié)作，詢問(wèn)時(shí)既要全面又要抓住重點(diǎn)；應(yīng)實(shí)事求是，避免主觀臆測(cè)和先入為主。當(dāng)病人敘述不清或?yàn)榱双@得必要的病歷資料時(shí)，可進(jìn)行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。
1．一般項(xiàng)目
姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號(hào)，郵政編碼，電話，入院時(shí)間，記錄時(shí)間，病史敘述者（注明可靠程度）。
填寫要求：
�。�1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。
�。�2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。
（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號(hào)碼；工廠寫到；車間、班組，機(jī)關(guān)寫明科室。
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