電子病歷
的結(jié)構(gòu)和功能模型綜述
楊麗靜① 肖曉旦①
關(guān)鍵詞 電子病歷結(jié)構(gòu)模型功能模型
摘要 電子病歷是醫(yī)院綜合信息系統(tǒng)的重要組成部分，電子病歷的應(yīng)用已成為一種趨勢(shì)。本文就電子病歷的概念、結(jié)構(gòu)和功
能研究作了簡(jiǎn)要論述。
Review of the Structure and function model of the Electronic Patient Record / Li-jing YANG, Xiao-dan XIAO // China
Digital Hospital. -2007, 2 (3): 15 to 19
Keyword Electronic Patient Record; Structure model; Function model
Abstract electronic patient record is an important part of the hospital information system, and it is used by more and
more hospitals.This paper reviewed the concept, structure and function model of the electronic patient record.
Corresponding auther Xiangya School of Medicine, Central South University, Changsha 410013,Hunan Province., PRC.
近幾年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)取得較大的突破，醫(yī)院信息系統(tǒng)得到較快的發(fā)展，部分綜合型或?qū)？菩歪t(yī)院都建立
起相當(dāng)規(guī)模的信息系統(tǒng)。隨著我國(guó)加入WTO 和醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)的開(kāi)放，醫(yī)院信息系統(tǒng)以收費(fèi)為中心的管理模式向以病人為中
心的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變，而電子病歷正是實(shí)現(xiàn)這一轉(zhuǎn)變的唯一途徑[1]。
1 電子病歷的概念
隨著IT技術(shù)和電子病歷的應(yīng)用研究發(fā)展，人們對(duì)電子病歷的認(rèn)識(shí)也處于不斷的發(fā)展中。國(guó)內(nèi)外對(duì)電子病歷的稱(chēng)謂及涵
義認(rèn)識(shí)也不盡相同，電子病歷、電子病案、電子健康記錄、EPR（electronic patient record） 、EHR（electronic health
record）、EMR(electronic medical record)、Electronic Health Care Record (EHCR)、Virtual EHR 、Personal Health Record
(PHR)、Computerised Medical Record (CMR)等各不相同。隨著認(rèn)識(shí)的不斷提高，電子病歷逐漸上升到電子健康記錄的層
次上，成為國(guó)際上對(duì)電子病歷比較一致的稱(chēng)謂[2-3] 。
1997年美國(guó)電子病歷機(jī)構(gòu)(Computer-basedPatientRecord Institute,ＣＰＲＩ)對(duì)電子病歷的概念做了重新的定義，認(rèn)
為電子病歷是指以電子方式保存有關(guān)個(gè)人一生的健康和保健信息，電子病歷作為健康醫(yī)療信息的主要載體，滿(mǎn)足所有的臨床、
電子病歷
Electronic Medical Records
中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué)第2 卷第3 期
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圖1 電子病歷的分類(lèi)及關(guān)系
法律和行政的需要，是病人整個(gè)生命過(guò)程中全部健康資料的
總匯。它包括了臨床事實(shí)、觀察、闡明、計(jì)劃、行動(dòng)和結(jié)果
的總和[4]。
2003 年ISO/TC 215 技術(shù)報(bào)告上將電子病歷分為共享
式電子病歷（Shareable EHR）、非共享式電子病歷（Nonshareable
EHR）和集成式電子病歷（Integrated Care
EHR）。共享式電子病歷即為獨(dú)立于電子病歷系統(tǒng)，可安全
地存儲(chǔ)和轉(zhuǎn)移，并可由授權(quán)的多用戶(hù)經(jīng)由不同的系統(tǒng)登錄
存取數(shù)據(jù)的、基于標(biāo)準(zhǔn)信息模型的電子病歷。集成式電子
病歷是一個(gè)以計(jì)算機(jī)可處理模式、可安全存儲(chǔ)和轉(zhuǎn)移、并
可由授權(quán)的多用戶(hù)經(jīng)由不同的系統(tǒng)獲取有關(guān)對(duì)象（病人）健
康護(hù)理的信息載體。它是獨(dú)立于電子病歷系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)信息
模型的，其主要目的是支持持續(xù)的、有效的、高質(zhì)量的健
康護(hù)理活動(dòng)，它包括過(guò)去、當(dāng)前和將來(lái)的信息。其關(guān)系可
見(jiàn)圖1。ISO/TC 215對(duì)電子病歷涵義的表述符合當(dāng)前發(fā)達(dá)
國(guó)家電子病歷的發(fā)展趨勢(shì)及社會(huì)對(duì)醫(yī)療的需求，因此被廣
泛認(rèn)可和采用[19]。
有關(guān)電子病歷的其他定義，如英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)機(jī)構(gòu)于
1998年將電子病歷（Electronic Patient Record ，EPR)定
義為：有關(guān)個(gè)體的階段性健康護(hù)理電子記錄，主要由一個(gè)機(jī)
構(gòu)提供[5]；Waegemann[6-8]將Digital Medical Record
(DMR)定義為基于網(wǎng)絡(luò)的記錄，由醫(yī)療提供者或健康計(jì)劃管
理。DMR 具備EMR、 EPR 或HER 的功能。
2 電子病歷的結(jié)構(gòu)
由于電子病歷用途的廣泛性和內(nèi)容的復(fù)雜性，電子病歷
的結(jié)構(gòu)一直是仁者見(jiàn)仁、智者見(jiàn)智，一個(gè)全面、通用的結(jié)構(gòu)
模型或框架有助于更深入地了解電子病歷。有關(guān)電子病歷的
結(jié)構(gòu)研究，國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，而國(guó)外則有較多相關(guān)報(bào)
道，主要從內(nèi)容角度和技術(shù)角度進(jìn)行介紹，而內(nèi)容結(jié)構(gòu)又可
分為抽象結(jié)構(gòu)和具體結(jié)構(gòu)。
2.1 內(nèi)容結(jié)構(gòu)
2.1.1 抽象結(jié)構(gòu)電子病歷的抽象結(jié)構(gòu)指對(duì)電子病歷的結(jié)構(gòu)
框架進(jìn)行抽象化的描述，而不是對(duì)電子病 |
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