目錄
1 引言 5
1.1 編寫目的 5
1.2 推薦配置 5
1.3 定義 5
1.4 參考資料 5
2 系統(tǒng)概述 6
2.1 系統(tǒng)背景 6
2.2 功能說明 6
3 主要業(yè)務(wù)流程使用簡(jiǎn)介 6
3.1 病案首頁(yè)書寫 7
3.1.1 功能說明 7
3.1.2 業(yè)務(wù)流程 8
3.2 病案歸檔管理 9
3.2.1 功能說明 9
3.2.2 業(yè)務(wù)流程 10
3.3 病案調(diào)閱管理 11
3.3.1 功能說明 11
3.3.2 業(yè)務(wù)流程 11
4 系統(tǒng)維護(hù) 11
4.1 病案目錄結(jié)構(gòu)維護(hù) 11
4.1.1 功能說明 11
4.1.2 操作步驟 11
4.2 查詢條件維護(hù) 12
4.2.1 功能說明 12
4.2.2 操作步驟 12
5 病案首頁(yè) 14
5.1 病案項(xiàng)目管理 14
5.1.1 功能說明 14
5.1.2 操作步驟 14
5.2 病案首頁(yè)數(shù)據(jù)集定義 17
5.2.1 功能說明 17
5.2.2 操作步驟 17
5.3 疾病診斷轉(zhuǎn)歸規(guī)則維護(hù) 19
5.3.1 功能說明 19
5.3.2 操作步驟 19
5.4 病案首頁(yè)編寫 19
5.4.1 功能說明 19
5.4.2 操作步驟 20
5.5 首頁(yè)項(xiàng)目數(shù)據(jù)查詢 22
5.5.1 功能說明 22
5.5.2 操作步驟 22
6 業(yè)務(wù)處理 23
6.1 病案歸檔管理 23
6.1.1 功能說明 23
6.1.2 操作步驟 23
6.2 病案調(diào)閱申請(qǐng) 27
6.2.1 功能說明 27
6.2.2 操作步驟 27
6.3 病案調(diào)閱審批 29
6.3.1 功能說明 29
6.3.2 操作步驟 29
6.4 病案調(diào)閱授權(quán) 30
6.4.1 功能說明 30
6.4.2 操作步驟 30
1 引言
1.1 編寫目的
編寫本文檔的目的是對(duì)BSMRQC1.0系統(tǒng)中的【功能操作、業(yè)務(wù)流程、操作過程的注意事項(xiàng)】進(jìn)行詳細(xì)說明。
本文檔的預(yù)期讀者是與本系統(tǒng)相關(guān)的工程實(shí)施人員、最終用戶、以及售前技術(shù)人員等。
1.2 推薦配置
操作系統(tǒng)：Windows XP/2000
處理器(CPU) ：Intel Pentium 4 1.4 GHz或更高
內(nèi)存：512或更高
硬盤：40G或更高
分辨率：1024*768
輸入：鍵盤，鼠標(biāo)或控制器
1.3 定義
門戶（Portal）：
企業(yè)門戶是企業(yè)內(nèi)外部數(shù)據(jù)和信息資源的整合和發(fā)布工具，是企業(yè)應(yīng)用系統(tǒng)的集成工作站和單一訪問入口，是基于商務(wù)協(xié)作的企業(yè)級(jí)應(yīng)用的運(yùn)行工作站和開發(fā)管理工具。
電子病歷（EMR，Electronic Medical Record）：
將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等管理模式，它是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理的必然趨勢(shì)。
病歷書寫質(zhì)量控制（B-Soft Medical Record Quality Control）
簡(jiǎn)稱BSMRQC,是在BSEMR4.0一期基礎(chǔ)上，以創(chuàng)業(yè)門戶為基礎(chǔ)平臺(tái)，對(duì)病歷書寫過程及內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)控。
1.4 參考資料
名稱 作者 日期 備注
病歷書寫規(guī)范 各省份
2 系統(tǒng)概述
2.1 系統(tǒng)背景
當(dāng)住院病人的診療活動(dòng)結(jié)束后，病案室會(huì)將整個(gè)診療過程中形成的醫(yī)療文書(病歷)整理后統(tǒng)一存放在病案資料庫(kù)中。這些病案資料是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)來源，也是醫(yī)療糾紛、評(píng)定傷殘等級(jí)、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等重要原始法律依據(jù)。因此這些病案資料需要長(zhǎng)期保留，并且數(shù)據(jù)量十分龐大。目前，在實(shí)際管理工作中，往往是通過“住院病案首頁(yè)”來達(dá)到對(duì)病案資料的有效管理，因此對(duì)“住院病案首頁(yè)”進(jìn)行電子化管理顯得有意義。
2.2 功能說明
住院病案首頁(yè)是病案內(nèi)容的概括性總結(jié)，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資料，是識(shí)別病人身份、提供資料檢索、評(píng)價(jià)臨床醫(yī)師個(gè)人和醫(yī)院醫(yī)療水平、管理水平的可靠依據(jù)。它需要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、詳細(xì)、及時(shí)的填寫。住院病案首頁(yè)于1990年由衛(wèi)生部正式頒發(fā)，并于2002年修訂,全國(guó)統(tǒng)一使用，同時(shí)在背面留出了適當(dāng)版面，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身種類、性質(zhì)、專業(yè)不同而自行設(shè)計(jì)使用。我們將病案歸檔相關(guān)的用戶需求整理后形成本文檔，主要包括【書寫病案首頁(yè)、病案歸檔、病案調(diào)閱、病案首頁(yè)查詢】這四個(gè)部分，如下圖所示
3 主要業(yè)務(wù)流程使用簡(jiǎn)介
根據(jù)用戶的實(shí)際應(yīng)用情況，我們將BSMRQC1.0的病案管理業(yè)務(wù)大致分為3大部分：病案首頁(yè)書寫、病案歸檔管理、病案調(diào)閱管理。
3.1 病案首頁(yè)書寫
3.1.1 功能說明
病住院病歷中的【住院病案首頁(yè)】（以下簡(jiǎn)稱首頁(yè)）于1990年由衛(wèi)生部正式頒發(fā)，并于2002年修訂,全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用，同時(shí)在背面留出了適當(dāng)版面，由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身種類、性質(zhì)、專業(yè)不同而自行設(shè)計(jì)使用。因此國(guó)內(nèi)醫(yī)院的住院病案首頁(yè)是相對(duì)統(tǒng)一的。同時(shí)，在衛(wèi)生部以及各省份頒發(fā)的病歷書寫規(guī)范中，都提出了詳細(xì)的書寫要求，因此以下子章節(jié)將描述如何完成住院病案首頁(yè)的電子化書寫，以及如何去遵守這些書寫規(guī)范？
3.1.2 業(yè)務(wù)流程
3.2 病案歸檔管理
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資源大小：1.20 MB 
