遼寧省醫(yī)院管理評價指南
（三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價方案）
（試行）
遼寧省衛(wèi)生廳醫(yī)政處
二○○五年七月
參加制定的醫(yī)療機構(gòu)名單
中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、遼寧省人民醫(yī)院、沈陽市中心醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、大連市中心醫(yī)院、鞍山市中心醫(yī)院、鞍鋼鐵東醫(yī)院、撫順市中心醫(yī)院、撫順礦物局總醫(yī)院、本溪市中心醫(yī)院、本鋼總醫(yī)院、錦州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、錦州市中心醫(yī)院、阜新礦物局總醫(yī)院。
遼寧省醫(yī)院管理評價指南（試行）
（三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價方案）目錄
（總分：1000分）
一、醫(yī)院管理（200分）………………………………………………………5頁
（一） 依法執(zhí)業(yè) （25分）
（二） 組織機構(gòu)和管理（20分）
（三） 人力資源管理（40分）
（四） 醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（20分）
（五） 應(yīng)急管理（10分）
（六） 教育與科研管理（20分）
（七） 信息系統(tǒng)（20分）
（八） 財務(wù)管理（25分）
（九） 建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（20分）
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（540分）……………………………………16頁
（一） 建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織（25分）
（二） 實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（30分）
（三） 醫(yī)療技術(shù)管理（30分）
（四） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（355分）
（五） 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（100分）
三、醫(yī)療安全（90分）………………………………………………………43頁
（一） 醫(yī)療服務(wù)安全（50分）
（二） 建筑、設(shè)備、設(shè)施安全（20分）
（三） 危險物品及要害部門安全（20分）
四、醫(yī)院服務(wù)（100分） ……………………………………………………46頁
（一） 維護(hù)患者合法權(quán)益（20分）
（二） 服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（30分）
（三） 服務(wù)環(huán)境及服務(wù)流程（20分）
（四） 嚴(yán)格價格管理，杜絕不合理收費（30分）
五、醫(yī)院績效（90） …………………………………………………………52頁
（一） 社會效益（30分）
（二） 工作效率（40分）
（三） 經(jīng)濟運行狀態(tài)（20分）
附：遼寧省三級甲等綜合性醫(yī)院復(fù)核評價否決指標(biāo)…………………54頁
一、醫(yī)院管理（200分）
項目 內(nèi)容要求 考核要點 分 檢查方法
（一）依 法執(zhí) 業(yè) （25）
（二）組織機構(gòu)和管理（20）
（三）人力資源管理（40）
（九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理
（20）
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。
2、各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制健全。
3、加強各科室服務(wù)能力建設(shè),提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
4、按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè), 嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。
5、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格, 不得超范圍執(zhí)業(yè)。
6、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。
１、醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。
２、醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。
３、院級領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。
４、建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。
５、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。
6、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。
1、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。
2、各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。
3、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。
4、聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。
5、護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護(hù)理質(zhì)量的需要。
6、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。
7、加強重點專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。
8、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。
9、實行崗位職務(wù)聘任制。
10、有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。
1、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。
2、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。
3、建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。
4、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。
1、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。
2、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。
3、能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。
1、有承擔(dān)中、高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)任務(wù)的能力。
2、醫(yī)院應(yīng)對職工實施繼續(xù)教育。
3、醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。
1、能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。
2、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
3、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。
4、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。
1、只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。
2、按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進(jìn)行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。
3、按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。
4、建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。
5、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。
6、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。
7、嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。
1、發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
2、建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
3、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。
4、對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。
5、健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。
6、加強大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。
7、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。
8、職工對醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。 1、醫(yī)院應(yīng)對全員進(jìn)行衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)知識培訓(xùn)；應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。
2、醫(yī)院應(yīng)健全各項規(guī)章制度，完善崗位責(zé)任制，并有監(jiān)督考評辦法及整改措施。
3、醫(yī)院應(yīng)制定加強科室服務(wù)能力建設(shè)計劃及措施方案；科室服務(wù)能力比首次評審有提高。
4、醫(yī)院診療科目應(yīng)經(jīng)過衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)；嚴(yán)禁將科室或房屋出租、承包給非本醫(yī)療機構(gòu)人員或其他機構(gòu)；嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。
5、專業(yè)技術(shù)人員任職資格及執(zhí)業(yè)范圍符合要求；無超范圍執(zhí)業(yè)；院內(nèi)外會診符合相關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《護(hù)士管理辦法》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范》等衛(wèi)生法律法規(guī)；各科室應(yīng)建立《XX科常見疾病診療護(hù)理規(guī)范》。
1、應(yīng)健全醫(yī)院管理系統(tǒng)，合理設(shè)置組織機構(gòu)，做好部門間工作銜接；各管理部門工作計劃和管理制度完善，實施方案及考評方法合理規(guī)范；醫(yī)務(wù)科、門診部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門責(zé)權(quán)明確。
2、醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制, 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員職責(zé)明確、各司其責(zé)；院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)以醫(yī)院管理為主，擺正與其原專業(yè)工作的關(guān)系，院長目標(biāo)責(zé)任制明確，以醫(yī)療質(zhì)量與病人安全的持續(xù)改進(jìn)為主。
3、院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)接受相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生政策及最新管理理論知識培訓(xùn)，了解和掌握相關(guān)內(nèi)容。
4、應(yīng)健全兩級管理責(zé)任制，有考核和獎懲落實記錄；醫(yī)院與科室應(yīng)簽定責(zé)任狀，實現(xiàn)全方位責(zé)任管理。
5、醫(yī)院有科學(xué)、持續(xù)改進(jìn)的醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和高效、可行的年度工作計劃，并組織實施。
6、院級領(lǐng)導(dǎo)及職能部門能有效地組織醫(yī)療服務(wù)，保證醫(yī)療質(zhì)量；財務(wù)、后勤等部門能積極為臨床工作服務(wù)；滿意率＞90%。
1、醫(yī)院能按照國家有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實際需要合理配備相關(guān)人員。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)≥80%，床位:衛(wèi)技人員≥1:1.05，全院護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為1:2，病房護(hù)士與床位比≥0.4: 1；配備副高職以上職稱的科主任；醫(yī)務(wù)科（含投訴辦）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配備工作人員， 醫(yī)務(wù)科長要求臨床副高以上職稱。
2、醫(yī)院應(yīng)組織或派出各管理部門負(fù)責(zé)人參加相關(guān)知識培訓(xùn)，了解并掌握相關(guān)管理領(lǐng)域的進(jìn)展。
3、建立與完善衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度和繼續(xù)教育制度，并有切實可行的實施方案，醫(yī)院設(shè)有專項資金保證。
4、三級醫(yī)師的數(shù)量比例合理；建立完善的初、中、高三級醫(yī)師崗位制度。
5、護(hù)理梯隊結(jié)構(gòu)合理；根據(jù)病人數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率設(shè)置護(hù)理人員崗位；護(hù)理人員的數(shù)量滿足醫(yī)院的實際發(fā)展需求，建議探討實行彈性工作制。
6、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷水平和專業(yè)與相應(yīng)的技術(shù)職務(wù)相匹配，醫(yī)生本科以上學(xué)歷應(yīng)為90%以上；醫(yī)技和護(hù)理人員大專以上學(xué)歷應(yīng)為50%以上。
7、根據(jù)醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展需要制定重點專科建設(shè)規(guī)劃，有資金保障；重點專科人才結(jié)構(gòu)合理，有長期的發(fā)展規(guī)劃；重點�？铺厣怀觥⑿б婷黠@。
8、重點學(xué)科帶頭人的醫(yī)療水平在本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有一定影響，并有較強的科研和創(chuàng)新能力，近5年有主持省級以上科研課題或獲得科研獎勵以及在專業(yè)核心雜志發(fā)表論文；能夠帶動本學(xué)科整體專業(yè)技術(shù)水平的提高，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。
9、有健全的崗位職務(wù)聘任制度并全面實行，有完善的考核機制和考評方法。
10、建立專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價制度；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理部門參與相關(guān)人員評價、聘用等管理工作，有切實可行的實施程序。
1、有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會等管理組織，并有相應(yīng)的職責(zé)及落實措施；各委員會工作有計劃，活動有記錄，委員會成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。
2、設(shè)立質(zhì)控機構(gòu)并配備專職人員；有質(zhì)量控制方案；定期對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門進(jìn)行質(zhì)量檢查和評價；有質(zhì)量教育培訓(xùn)計劃和實施記錄。
3、醫(yī)院有完善的醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制；醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理等部門對管理信息能及時收集、分析處理與報告；醫(yī)院對緊急、意外情況具有組織處理的能力。
4、處理醫(yī)療糾紛機構(gòu)明確、配備專職人員負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛；醫(yī)療糾紛登記完整，能及時處理并化解矛盾，定期反饋結(jié)果，及時整改。
1、建立完善的應(yīng)急組織體系，設(shè)立應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組和應(yīng)急處理機動隊；制定切實可行的應(yīng)急預(yù)案；定期組織培訓(xùn)、模擬演練。
2、負(fù)責(zé)處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件組織完善，有專人負(fù)責(zé)；人員配備合理，物質(zhì)保障齊全。
3、有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預(yù)案，程序合理，責(zé)任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時。
1、醫(yī)院有完善的教學(xué)管理制度和組織體系；
教學(xué)設(shè)備齊全、設(shè)施完善；師資資質(zhì)力量雄厚。
2、職工繼續(xù)教育制度明確、有計劃及實施方案；承擔(dān)住院醫(yī)師培訓(xùn)；規(guī)范進(jìn)修醫(yī)師管理。
3、醫(yī)院應(yīng)健全科研管理制度；科研檔案管理規(guī)范；承擔(dān)市、省及國家科研課題。
1、醫(yī)院建有較完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）（掛號、門診、病房、藥劑的等）；主要科室實現(xiàn)計算機信息管理，如醫(yī)務(wù)、財務(wù)、住院床位、設(shè)備等；有計算機管理機構(gòu)及專職工程師。
2、建有LIS系統(tǒng)，檢驗報告、影像報告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護(hù)理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費用清楚，可以查詢。
3、醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家要求，并能與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。
4、計算機安全管理制度健全；硬件防護(hù)措施齊全；備份措施嚴(yán)格、合理；有專職系統(tǒng)維護(hù)人員。
1、會計崗位設(shè)置符合規(guī)定要求；醫(yī)院財務(wù)部門按規(guī)定核算所有收支和往來資金；醫(yī)院的出納崗位不能兼任收入、支出、往來和財產(chǎn)物資賬目；財務(wù)部門人員資格合法，負(fù)責(zé)人應(yīng)具備高級會計師資格。
2、按制度要求設(shè)置會計科目、建立賬簿；會計核算真實、準(zhǔn)確和完整；會計報表如實反映醫(yī)院的各項收支和往來款項；現(xiàn)金日記賬序時記賬，做到日清月結(jié)；醫(yī)院計提修購基金的正確性。
3、醫(yī)院編制預(yù)算要真實、科學(xué)、完整。
4、醫(yī)院的財務(wù)管理制度健全，財會崗位責(zé)任制度完善，稽核、內(nèi)部控制制度到位。
5、醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動和項目采取領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論，對維修、設(shè)備購置等按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設(shè)項目辦理報批手續(xù)后予以施工。
6、醫(yī)院獎金分配符合國家政策，有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員和職工積極性。
7、信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調(diào)整及時、準(zhǔn)確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務(wù)收費項目和價格規(guī)范、準(zhǔn)確。
1、總體發(fā)展規(guī)劃合理、可行，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求；論證、預(yù)算及監(jiān)測資料保存完整。
2、建筑設(shè)計充分體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計等符合要求。
3、基本建設(shè)項目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟槐４嬗型暾恼撟C、預(yù)算及監(jiān)測資料。
4、有與醫(yī)院規(guī)模和設(shè)備狀況相適應(yīng)的設(shè)備管理組織，管理制度健全；購置的大型設(shè)備有可行性論證報告，甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備有配置許可證和使用許可證。
5、健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%。
6、對大中型設(shè)備應(yīng)用情況定期分析和總結(jié)。
7、后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科學(xué)、合理；治療飲食就餐率≥80%。
8、醫(yī)療器械和設(shè)備維修部門能及時、有效地為臨床科室服務(wù)，后勤保障能夠滿足醫(yī)患需求；滿意率≥90%。 4
2 1、查閱培訓(xùn)內(nèi)容，包括講義、學(xué)習(xí)材料及簽到等；查衛(wèi)生行政部門執(zhí)法記錄；查是否發(fā)布非法廣告。
2、查醫(yī)院及科室各項規(guī)章制度及崗位責(zé)任制度匯編；查考評辦法及整改記錄內(nèi)容。3、查計劃及實施記錄；抽查一般科室和重點科室提供服務(wù)能力與首次評審時的變化。
4、查執(zhí)法記錄及現(xiàn)場查診療科目；查是否存在出租、承包科室；隨機抽查病歷，查醫(yī)療活動是否由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成。
5、抽查醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案、專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書及執(zhí)業(yè)證書；查院內(nèi)外會診制度執(zhí)行記錄。
6、隨機抽查醫(yī)護(hù)人員對衛(wèi)生法律法規(guī)及自己所在專業(yè)的診療護(hù)理常規(guī)的掌握情況；實地考察臨床基本操作是否規(guī)范。
1、核查醫(yī)院的組織機構(gòu)設(shè)置；查閱人事部門醫(yī)療管理組織機構(gòu)設(shè)置文件；查工作計劃、管理制度及相關(guān)部門的責(zé)權(quán)是否明確；查質(zhì)量管理部門職責(zé)。
2、查閱院長及分管院長工作計劃及實施記錄；檢查院長行政查房、院長辦公會、院長接待日、院長主管工作會等工作記錄。
3、查閱院級領(lǐng)導(dǎo)接受培訓(xùn)的有關(guān)證明；考核院級主管領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、衛(wèi)生政策以及最新管理理論知識的掌握情況。
4、檢查相關(guān)制度、實施方案、評價指標(biāo)及獎懲措施和相關(guān)工作記錄。
5、查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃及落實情況。
6、隨機向職工發(fā)放不記名問卷調(diào)查表。
1、實地考察，查閱資料。
2、查閱培訓(xùn)計劃；查相關(guān)參加培訓(xùn)通知及學(xué)分證書等。
3、檢查制度及實施方案；專業(yè)技術(shù)人員的年度考核記錄和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)經(jīng)費的使用記錄等；隨機抽查相關(guān)人員繼續(xù)教育手冊。
4、實地考察，檢查編制。
5、查護(hù)理編制及檔案，實地考察。
6、查人事檔案。
7、檢查學(xué)科建設(shè)規(guī)劃和人才培養(yǎng)、資金投入記錄；檢查重點專科服務(wù)效率和水平。
8、查閱重點學(xué)科帶頭人近5年的相關(guān)材料：承擔(dān)國家、部委、省、市級以上科研課題數(shù)；國家級刊物發(fā)表論文數(shù)；參加國際學(xué)術(shù)交流次數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎項數(shù)。
9、查制度及考評方法，抽查人事檔案。
10、檢查制度、規(guī)劃及實施記錄。
1、查閱醫(yī)院相關(guān)文件及相關(guān)管理委員會的工作職責(zé)、工作計劃、成員名冊及活動記錄。
2、查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓(xùn)計劃和實施記錄。
3、查預(yù)警機制；查閱醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等相關(guān)工作記錄，包括應(yīng)急事件處理記錄等；各科室的醫(yī)療、護(hù)理隱患登記情況及具體防范措施。
4、查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛上報、處理、整改記錄。
1、檢查制度、方案、措施及工作記錄。
2、查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。
3、檢查相關(guān)預(yù)案和工作記錄。
1、查教學(xué)管理制度、完成教學(xué)任務(wù)（本科、碩士、博士教學(xué)等）、設(shè)備及師資情況。
2、查制度、計劃及實施記錄；查住院醫(yī)師培訓(xùn)情況及進(jìn)修醫(yī)師管理情況。
3、查制度及科研檔案資料；查獲獎及發(fā)表論文情況。
1、實地考察。
2、實地考察，抽調(diào)計算機儲存信息。
3、實地考察門診和住院醫(yī)生工作站、病房護(hù)士工作站、藥品管理、門急診掛號等部門。
4、查閱記錄，實地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗備份文件。
1、實地考察財務(wù)部門；檢查醫(yī)院開立的銀行賬戶。
2、查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會計科目、會計賬簿的設(shè)置；抽取會計原始憑單，檢查醫(yī)院會計事項處理的真實性和準(zhǔn)確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。
3、檢查醫(yī)院是否編制年度收支預(yù)算，查閱收支預(yù)算報表；對照財務(wù)決算報表，檢查執(zhí)行各項預(yù)算情況。
4、檢查財產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報廢、調(diào)撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報銷會計事項的手續(xù)制度。
5、查閱醫(yī)院會議記錄；查閱財務(wù)部門會計資料，對大型維修和大宗物品購置是否辦理了政府采購手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報批手續(xù)。
6、查閱相關(guān)資料；了解職工評價。
7、查閱醫(yī)院財務(wù)會計報表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。
1、查閱與聽取相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料和意見；實地考察醫(yī)院。
2、實地考察。
3、查閱資料，實地考察。
4、查看管理制度、論證報告及許可證。
5、查閱有關(guān)制度和設(shè)備檔案；核查部分實物。
6、查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應(yīng)用分析報告。
7、查閱治療飲食處方和營養(yǎng)查房記錄，核實就餐率，實地考察。
8、向職工和患者發(fā)放調(diào)查表，了解設(shè)備服務(wù)和后勤服務(wù)情況。
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