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各位好，大家都知道現(xiàn)在電子病歷比較熱門，那么關(guān)于電子病例研發(fā)的技術(shù)問(wèn)題，由我從整個(gè)情況為大家綜合介紹。
背景
1. 國(guó)內(nèi)不少醫(yī)院已經(jīng)或準(zhǔn)備實(shí)施電子病歷
在這個(gè)過(guò)程中我們或多或少發(fā)現(xiàn)一些存在的問(wèn)題，并在實(shí)踐中提出了更多的需求。
2. 醫(yī)院需要怎樣的電子病歷
從長(zhǎng)期來(lái)看，對(duì)于醫(yī)院的信息化建設(shè)以及未來(lái)發(fā)展帶來(lái)怎樣的幫助。
3. 未來(lái)的電子病歷方向
關(guān)注長(zhǎng)期的發(fā)展，對(duì)于醫(yī)院信息化數(shù)字化提供方向性的東西。
內(nèi)容
一． 病歷與電子病歷
二． 國(guó)內(nèi)電子病歷的現(xiàn)狀
三． 電子病歷的研發(fā)方向
四． 基于臨床知識(shí)表達(dá)的電子病歷（從未來(lái)長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度）
一：病歷：把臨床行為記錄下來(lái)，并為臨床提供多方面幫助。
使用目的：
電子病歷：超越紙張病歷
很多名稱：電子健康記錄，但更多的被叫做電子醫(yī)療保健記錄，由此可以看出，電子病歷并不單單只是一個(gè)健康記錄，它關(guān)注的是一個(gè)患者在醫(yī)院發(fā)生的所有的臨床信息。
包含的信息內(nèi)容：要超越原有的紙張病歷，首先從時(shí)間跨度上就要有優(yōu)勢(shì)；其次，要涵蓋更多的記錄；
下面是一個(gè)以病人主線的全病歷信息：我們可以看到，它是把分散在醫(yī)院的各類信息：門診住院急診手術(shù)檢查檢驗(yàn)等資料和信息建立一個(gè)電子病歷的體系，把相關(guān)信息以病人為主線，給臨床醫(yī)生一個(gè)幫助。
紙張病歷的目的：僅僅只是記錄下來(lái)
電子病歷：不僅具備紙張病歷的目的
所以說(shuō)，不是簡(jiǎn)單的紙張病歷的重復(fù)，更重要的是信息的二次利用，因此收益的也就不僅僅是患者和臨床醫(yī)護(hù)，包括衛(wèi)生主管部門，都可以從中找到可以利用的信息。
電子病歷的功能：從國(guó)際上來(lái)講，分為幾個(gè)階段（黑體部分），前三點(diǎn)是目前國(guó)內(nèi)電子病歷關(guān)注的重點(diǎn)。但是電子病歷基于以上三點(diǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，符合未來(lái)發(fā)展的電子病歷還要滿足以下的要求：
提供臨床提醒和警示，告訴醫(yī)護(hù)人員什么時(shí)間該做什么，不能做什么
�？茢�(shù)據(jù)中心：在電子病歷中一定要體現(xiàn)�？铺攸c(diǎn)，這對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)相當(dāng)重要。
知識(shí)庫(kù)：為臨床提供一個(gè)全面的服務(wù)
二．目前我國(guó)電子病歷的現(xiàn)狀：
1.大多處在紙張病歷電子化階段，基本所有醫(yī)院第一步要解決的，都是將傳統(tǒng)醫(yī)生要完成的工作進(jìn)行一個(gè)記錄，也就是說(shuō)僅僅做到數(shù)據(jù)的輸入和保存。
2.當(dāng)然，也有部分醫(yī)院正在實(shí)現(xiàn)信息化的共享，包括EMR、Lis、Pack等系統(tǒng)的集成，使臨床信息為醫(yī)護(hù)的工作提供全面的信息服務(wù)。
3.而我們更為關(guān)注的是這第三階段：以知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)，建立電子病歷的臨床體系，提供相關(guān)的臨床提醒和警示。這一階段目前處于嘗試期。（而我們力融公司目前竭力開(kāi)發(fā)的也正是這一階段的各項(xiàng)功能，在隨后的bindoc電子病歷功能演示里我將為大家進(jìn)一步講解）
這是一個(gè)不斷發(fā)展中的電子病歷，目前我們處在紅色星號(hào)的位置，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，電子病歷應(yīng)該為醫(yī)院提供臨床支持幫助、臨床提醒、臨床決策，為輔助診療等更深層次的臨床路徑提供幫助。
既然分為幾個(gè)階段，我們可以看到，第一階段關(guān)注內(nèi)容，這是第一代所要解決的重點(diǎn)問(wèn)題
第一代只是醫(yī)療文書(shū)的形式的體現(xiàn)，沒(méi)有從全面考慮數(shù)據(jù)的內(nèi)容，更多關(guān)注使用病歷使用時(shí)的書(shū)寫習(xí)慣和閱讀方式，大量經(jīng)歷花費(fèi)在病歷的書(shū)寫打印上，這是目前國(guó)內(nèi)電子病歷廠商所要著重解決的問(wèn)題。存在問(wèn)題，首先是以醫(yī)療文書(shū)為目標(biāo)去組織數(shù)據(jù)，必然帶來(lái)醫(yī)療信息的不完整性，包括醫(yī)囑、隨訪、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的缺失，其實(shí)更多關(guān)注的是臨床專科特性的缺失。而且它沒(méi)辦法去適應(yīng)未來(lái)數(shù)據(jù)的變化。因?yàn)橐葬t(yī)療文書(shū)的形式解決問(wèn)題，所以當(dāng)醫(yī)療文書(shū)的格式或者內(nèi)容發(fā)生改變，廠商就很難去調(diào)整。
第二代關(guān)注病歷共享：特點(diǎn)
1，將醫(yī)院分散的信息集中起來(lái)，這也是目前這兩年醫(yī)院信息化繼承平臺(tái)所關(guān)注的問(wèn)題，在座的各位信息主管大概也有這種問(wèn)題：醫(yī)院上了很多系統(tǒng)怎樣將他們集成起來(lái)，怎樣建立一個(gè)統(tǒng)一的模式去閱讀，進(jìn)行數(shù)據(jù)檢索，和相應(yīng)數(shù)據(jù)組織起來(lái)給醫(yī)生護(hù)士管理部分進(jìn)行查閱都是面臨的很重要的問(wèn)題。第二，不同系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)由于不同廠商制定不同的標(biāo)準(zhǔn)所以建立全院統(tǒng)一標(biāo)數(shù)據(jù)格式的時(shí)候這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也是缺失的，這是第二階段需要解決的問(wèn)題。第二階段存在相應(yīng)的缺點(diǎn)：首先這些數(shù)據(jù)沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)范的定義，也就沒(méi)辦法建立一個(gè)規(guī)范的臨床知識(shí)體系。我們知道，影像科有影像科的數(shù)據(jù)。檢驗(yàn)科有檢驗(yàn)科的數(shù)據(jù)，這些都是電子病例的一部分，不同的廠商開(kāi)發(fā)的產(chǎn)品，不同醫(yī)院的使用情況，都是千差萬(wàn)別。那么我們?cè)鯓影阉M織起來(lái)，進(jìn)行一個(gè)規(guī)范，實(shí)際上現(xiàn)在都沒(méi)有在做，國(guó)家正考慮在做這方面工作。第二，臨床數(shù)據(jù)依然不完整，無(wú)法提供符合臨床的�？齐娮硬±�，比如腫瘤科，口腔科，都有特定的功能，都有特定數(shù)據(jù)的要求，那么我們?nèi)绾稳ソ鉀Q這個(gè)問(wèn)題，使這一階段的重點(diǎn)。第三，沒(méi)有從根本上去解決臨床的提醒和警示，因?yàn)檫@些所謂提醒和警示，都是按照醫(yī)院臨床特定要求去做的，沒(méi)有臨床診療規(guī)范為支撐的臨床提醒和警示對(duì)醫(yī)院缺乏風(fēng)險(xiǎn)控制，也就談不上輔助檢查和更深層次的臨床路徑。第三代電子病例目標(biāo)：以臨床知識(shí)為基礎(chǔ)去完成電子病例，在臨床的各個(gè)科室都有大量的診療規(guī)范，這些就是我們實(shí)現(xiàn)第三代電子病例的目標(biāo)。建立一個(gè)以臨床知識(shí)為基礎(chǔ)的電子病例。它包括的第一點(diǎn)就是規(guī)范定義臨床數(shù)據(jù)，雖然專科不一樣，但是都有診療規(guī)范，包括人體解剖學(xué)，包括整個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)都很規(guī)范，國(guó)際上也有很多標(biāo)準(zhǔn)我們可以參考，這是要做的第一件事情，第二件事就是要在規(guī)范的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上建立規(guī)范的知識(shí)庫(kù)，包括藥物藥品知識(shí)庫(kù)，診療規(guī)范知識(shí)庫(kù)，包括護(hù)理知識(shí)庫(kù)，每一個(gè)臨床�？贫加凶约旱囊�(guī)范和診療標(biāo)準(zhǔn)，第三個(gè)就是建立臨床各個(gè)專科的電子病例，以知識(shí)體系為基礎(chǔ)我們可以充分發(fā)揮其特點(diǎn)是電子病例切實(shí)地為臨床專科服務(wù)，第四，以知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)，真正實(shí)現(xiàn)臨床警示和提醒，這些警示和提醒是有據(jù)可依的，可以真正降低臨床醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。再一個(gè)，以知識(shí)庫(kù)為基礎(chǔ)我們可以實(shí)現(xiàn)真正意義上的輔助診療，臨床路徑和循證醫(yī)學(xué)。
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