TP-EMR電子病歷詞典
(內部資料)
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目 錄
病歷 2
病歷書寫 2
門（急）診病歷 2
初診病歷記錄 2
復診病歷記錄 2
住院病歷 2
住院志 3
患者一般情況 3
主訴 3
現病史 3
既往史 3
體格檢查 3
三級檢診 3
輔助檢查 4
初步診斷 4
再次或多次入院記錄 4
２４小時內入出院記錄 5
４小時內入院死亡記錄 5
病程記錄 5
首次病程記錄 5
日常病程記錄 5
上級醫(yī)師查房記錄 5
主治醫(yī)師首次查房記錄 6
主治醫(yī)師日常查房記錄 6
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄 6
疑難病例討論記錄 6
交（接）班記錄 6
轉科記錄 6
階段小結 7
搶救記錄 7
會診記錄 7
術前小結 7
術前討論記錄 7
麻醉記錄 7
手術記錄 7
手術護理記錄 8
術后首次病程記錄 8
手術同意書 8
特殊檢查、特殊治療同意書 8
出院記錄 8
死亡記錄 8
死亡病例討論記錄 9
醫(yī)囑 9
輔助檢查員報告單 9
體溫單 9
一般患者護理記錄 9
危 重患者護理記錄 10
病歷
病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。
病歷書寫
病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
門（急）診病歷
門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。
初診病歷記錄
初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復診病歷記錄
復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
住院病歷
住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像 檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記 錄）、疑難病例計討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。
住院志
住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、２４小時內入出院記錄、２４小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院院記錄應當于患者入院后２４小時內完成；２４小時內入出院記錄應當于患者出院后２４小時內完成，２４小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后２４小時內完成。
入院記錄
患者一般情況
患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。
主訴
主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。
現病史
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