病歷 書 寫 時限是指完成病歷書寫內(nèi)容所規(guī)定的
時間范圍。評價病歷書寫及時與否的根本依據(jù)是時
限質(zhì)量，這也是評價病歷書寫質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容之一。
長期以來，由于在病歷質(zhì)量評價中所獲得的信息大
都是“時間延滯”信息，故對病歷書寫的時限質(zhì)量評
價是不準(zhǔn)確的，這成了病歷質(zhì)量控制一直難以解決
的問題。由于不同病情、不同階段，各種病程記錄之
間存在著錯綜復(fù)雜的關(guān)系，故在電子病歷系統(tǒng)中解
決病歷書寫時限質(zhì)量監(jiān)控也是十分困難的。我們應(yīng)
用計算機(jī)技術(shù)采集、加工、傳輸和存儲病歷書寫過程
的實時信息，較好地解決了病歷書寫時限質(zhì)量監(jiān)控
問題，輔助臨床醫(yī)師防范醫(yī)療缺陷，強(qiáng)化了醫(yī)療質(zhì)量
管理，有效地提高了醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量。
一 、《病 歷 書寫基本規(guī)范》對病歷書寫時限的規(guī)
定
衛(wèi) 生 部 、國家中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基
本規(guī)范》(以下簡稱《規(guī)范》)，對病歷書寫時限在16
個方面作了明確的規(guī)定【‘〕:①人院記錄、再次或多次
人院記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院后24小時內(nèi)完成;24小
時內(nèi)人出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成;
24小時內(nèi)人院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時
內(nèi)完成。②首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時內(nèi)
完成。③主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院
48小時內(nèi)完成。④日常病程記錄對病情穩(wěn)定的患
者，至少3天記錄1次。⑤日常病程記錄對病情穩(wěn)
定的慢性病患者，至少5天記錄1次。⑥病�；颊� |
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