循證醫(yī)學(xué)在眼科臨床教學(xué)中的應(yīng)用
蔣林志
(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 南寧 530021)
循證醫(yī)學(xué)(evidence2based medicine ,EBM) 就是“遵循證
據(jù)的醫(yī)學(xué)”, 其核心是:醫(yī)療決策( 如醫(yī)生開(kāi)處方、制定診療
方案、政府制定醫(yī)療政策等) 應(yīng)盡量根據(jù)現(xiàn)有的最好研究結(jié)
果進(jìn)行。EBM 誕生于20 世紀(jì)90 年代,是信息網(wǎng)絡(luò)化時(shí)代
的產(chǎn)物,它的出現(xiàn)將更加科學(xué)地規(guī)范醫(yī)師的行醫(yī)模式,也迫
使臨床醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行相應(yīng)的變革。EBM 與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不同,
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、閱讀相關(guān)書(shū)籍、請(qǐng)教專(zhuān)家意見(jiàn)等作
為診療依據(jù); EBM 則強(qiáng)調(diào)采用現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)規(guī)范從
醫(yī)者的診療行為。
Howde n 將EBM 證據(jù)分為四級(jí): Ⅰ級(jí)指隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
( randomize d controlled t rials ,RCT) ,一般指多中心、大規(guī)模、
前瞻性、隨機(jī)雙盲的臨床研究,RCT 觀察指標(biāo)過(guò)硬,研究結(jié)
果可信度高; Ⅱ級(jí)是對(duì)RCT 進(jìn)行的系統(tǒng)綜述或薈萃分析
(meta2analysis) ,指經(jīng)過(guò)全面收集所有相關(guān)的RCT ,對(duì)相同
屬性的多個(gè)獨(dú)立結(jié)果科學(xué)地進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及評(píng)價(jià),得出最可
靠的結(jié)論; Ⅲ級(jí)為未使用RCT 但設(shè)計(jì)良好的病例對(duì)照研究;
Ⅳ級(jí)指專(zhuān)家意見(jiàn)。目前,國(guó)際公認(rèn)大樣本RCT 和薈萃分析
是評(píng)價(jià)臨床治療效果的金指標(biāo)。在當(dāng)今知識(shí)爆炸的時(shí)代,由
于網(wǎng)絡(luò)信息的迅速發(fā)展,新技術(shù)、新觀點(diǎn)、新藥物層出不窮,
科研工作者都十分寶貴自己的時(shí)間,除極少數(shù)和自己工作關(guān)
系十分密切的論文以外,絕大多數(shù)讀者都不會(huì)閱讀全文。因
此,為了能節(jié)省閱讀時(shí)間,盡快獲得本專(zhuān)業(yè)的最新進(jìn)展和信
息,只能通過(guò)閱讀已由專(zhuān)家評(píng)價(jià)過(guò)的文獻(xiàn)資料如系統(tǒng)分析、
綜述文獻(xiàn)、循證醫(yī)學(xué)雜志等,以便在短時(shí)間內(nèi)獲得科學(xué)可靠
的醫(yī)學(xué)信息,以指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐和科研工作。
教育的本質(zhì)不應(yīng)只是單純傳授知識(shí),而應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生
提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。然而我們的教育模式勢(shì)在必
改,高堂之上面對(duì)教材滔滔不絕,考試過(guò)后又能讓學(xué)生有多
少回憶呢? 我們的學(xué)校,我們的教師,不斷地在給學(xué)生丟圈
子,讓一個(gè)個(gè)學(xué)生往里跳,結(jié)果許多學(xué)生進(jìn)去了卻出不來(lái),因
為他們身上背馱著一大堆“科學(xué)知識(shí)”而一畢業(yè)就意味著“失
業(yè)”。為什么會(huì)出現(xiàn)這種知識(shí)倒掛的現(xiàn)象呢? 理由很簡(jiǎn)單就
是學(xué)校成了“知識(shí)印模加工廠”,學(xué)校交給學(xué)生的仍是一本
書(shū),而不是一個(gè)有謀生能力、有創(chuàng)新能力的靈活腦袋。而
EBM 就是基于“證據(jù)”的醫(yī)學(xué),那么在“循證”的過(guò)程中必然
會(huì)開(kāi)啟學(xué)生的大腦思維而提出許多問(wèn)題,從而引導(dǎo)學(xué)生去尋
找解決問(wèn)題的辦法,進(jìn)行科學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)際上也就是收集證據(jù)的
過(guò)程�；趩�(wèn)題的EBM 教學(xué)方法有助于學(xué)生的個(gè)性化培
養(yǎng),而不會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)像加工廠式的同類(lèi)產(chǎn)品生產(chǎn)過(guò)剩。許多
學(xué)生因社會(huì)就業(yè)壓力,畢業(yè)后并沒(méi)有從事他們?cè)趯W(xué)校所學(xué)的
專(zhuān)業(yè),其實(shí)干哪行并不重要,關(guān)鍵要有先人的思想、與眾不同
的一技之長(zhǎng)。只要我們培養(yǎng)出的是創(chuàng)造型的人才,能為社會(huì)
創(chuàng)造財(cái)富,不管去到哪里都會(huì)受到歡迎。
傳統(tǒng)灌輸式醫(yī)學(xué)教育雖然能在短時(shí)間內(nèi)增加知識(shí),但卻
不能改變學(xué)生的行為能力。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中仍有大量的問(wèn)題丞
待解決,以下是一些EBM 在眼科臨床實(shí)踐中的實(shí)際運(yùn)用例
子: ①急性結(jié)膜炎抗生素治療是否有益處? meta2分析提示:
此病為自限性疾病,64 %用安慰劑的患者2～5 d 亦可以出現(xiàn)
臨床緩解,但抗生素的使用可明顯提高臨床早期緩解率。②
白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生率約為0. 07 % ,目前我們采取的預(yù)
防眼內(nèi)炎的措施( 包括術(shù)前剪睫毛、滴抗生素眼液、洗眼、用
聚乙烯吡略烷酮碘消毒、術(shù)后球結(jié)膜下注射抗生素等) 是否
有效呢? EBM的研究發(fā)現(xiàn):在以上所有的預(yù)防措施中,沒(méi)有
一項(xiàng)能防止術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生,只有術(shù)前用聚乙烯吡略烷酮
碘消毒與術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生有中等程度相關(guān)。③有認(rèn)為視
神經(jīng)炎患者即使不經(jīng)過(guò)任何治療視力也可自行恢復(fù),也有認(rèn)
為不同的給藥途徑對(duì)視神經(jīng)炎患者的治療沒(méi)有影響。為此
美國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性RCT 研究:第1 組口服強(qiáng)的松1 mg/
( kg ·d) ,連用14 d ;第2 組靜脈給甲強(qiáng)龍1 g/ d ,3 d 后改強(qiáng)
的松口服1 mg/ ( kg ·d) ,共14 d ;第3 組予以安慰劑。結(jié)果
表明3 組多數(shù)患者視力皆有恢復(fù),但第2 組視力恢復(fù)較快,
第1 組復(fù)發(fā)率較高,從而建議不要單純口服強(qiáng)的松治療視神
經(jīng)炎。
開(kāi)展EBM 研究,不需要像進(jìn)行生命科學(xué)研究那樣,需要
昂貴的儀器設(shè)備和試劑,只要學(xué)會(huì)EBM 的原理和方法,有一
臺(tái)可上網(wǎng)的電腦即可進(jìn)行EBM 的研究。目前原始研究證據(jù)
的來(lái)源主要有:醫(yī)學(xué)索引在線(xiàn)(Medline) 、Emba se 數(shù)據(jù)庫(kù)、中
國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM) 、清華同方中文系列數(shù)據(jù)庫(kù)
等,二次性研究證據(jù)來(lái)源主要有: 循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)(包括Co2
chrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料庫(kù)、Cochrane 臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)資料
庫(kù)、療效評(píng)價(jià)文摘庫(kù)、循證醫(yī)學(xué)雜志、美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)雜志俱樂(lè)
部) 、臨床暨循證醫(yī)藥學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)等。由于Meta2分析是對(duì)原始
文獻(xiàn)的二次分析和總結(jié),受原始文獻(xiàn)的質(zhì)量、評(píng)價(jià)者本人的
學(xué)術(shù)水平及觀點(diǎn)的影響,因此,讀者在閱讀時(shí)一定要學(xué)會(huì)辨
別文獻(xiàn)的內(nèi)在真實(shí)性,絕不能盲目被動(dòng)地接受。EBM 也不
能代替?zhèn)鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí),它只能是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步升華
和提高。
參 考 文 獻(xiàn)
1 石 堯,袁 波,朱 役,等. 眼科教學(xué)改革和循證醫(yī)學(xué).
中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2004 , (2) :58259.
2 王家良主編. 循證醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.
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廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)
JOURNAL O F GUAN GXI MEDICAL UNIVERSITY 2007 Sept ; 24
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