《上海市電子病歷管理辦法》.rar
《上海市電子病歷管理辦法》
第一章 總則
第一條（立法目的）
為促進(jìn)我市電子病歷的應(yīng)用與發(fā)展，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件，結(jié)合我市實(shí)際情況制定本辦法。
第二條（適用范圍與實(shí)施步驟）
本辦法適用于電子病歷當(dāng)事人在本市行政區(qū)域內(nèi)運(yùn)用電子病歷進(jìn)行的各類醫(yī)療活動(dòng)。
第三條（主管部門及其職責(zé)）上海市衛(wèi)生局是本市電子病歷的主管部門，其主要職責(zé)是：
（一）制訂并實(shí)施電子病歷管理的規(guī)范和發(fā)展規(guī)劃；
（二） 負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子病歷的審批工作；
（三） 指導(dǎo)、協(xié)調(diào)電子病歷的實(shí)施；
（四） 監(jiān)督、稽查電子病歷的使用；
（五）保障電子病歷實(shí)施過程中的信息安全和當(dāng)事人權(quán)益。
第四條（醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理部門職責(zé)）
（一） 貫徹執(zhí)行國家有關(guān)電子病歷的法規(guī)和規(guī)定；
（二） 制定本單位電子病歷工作的各項(xiàng)規(guī)章制度；
（三） 保證電子病歷的安全運(yùn)作；
（四）負(fù)責(zé)對(duì)本單位或所屬單位工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
第六條（實(shí)施原則）
參與電子病歷活動(dòng)的當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)，遵守誠實(shí)信用原則。
第二章 電子病歷實(shí)施的基本要求
第七條 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入）
（一）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向上海市衛(wèi)生局提出申請(qǐng)，經(jīng)審批后實(shí)施。
（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)實(shí)施電子病歷時(shí)應(yīng)具備以下基本條件：
1. 具有保證電子病歷實(shí)施的技術(shù)設(shè)施。
2.使用衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)可的電子病歷軟件、標(biāo)準(zhǔn)代碼和接口。
3.具備保證電子病歷實(shí)施的各種安全措施。
4. 專業(yè)人員取得電子病歷使用資格。
5. 法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。
第八條 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)）
實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)遵循以下義務(wù)：
（一）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)公開自己的基本資料，包括醫(yī)院名稱、地址、電話、傳真、電子郵件及合法實(shí)施電子病歷資格的證明等。
（二）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益；不得以壟斷手段或其他非法方式損害電子病歷當(dāng)事人的合法權(quán)益。
（三）實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視電子病歷的安全問題，建立相應(yīng)的安全管理制度和安全稽核制度。
第九條 （電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行要求）
（一）電子病歷系統(tǒng)必須在相關(guān)的診療環(huán)境或診療區(qū)域內(nèi)使用。
（二） 用于電子病歷的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)必須符合《中華人民共和國計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)安全保護(hù)條例》有關(guān)安全性、穩(wěn)定性的要求。
（三） 電子病歷系統(tǒng)必須采用國家審定的安全保密產(chǎn)品。
（四） 電子病歷系統(tǒng)的術(shù)語、編碼等應(yīng)符合國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。
（五） 電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行時(shí)間必須準(zhǔn)確，時(shí)間記錄必須完整。
第十條 （認(rèn)證制度）
本市電子病歷活動(dòng)的身份有效證明實(shí)行數(shù)字認(rèn)證制度。凡參與電子病歷活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、電子病歷備份站點(diǎn)應(yīng)當(dāng)?shù)絿遗鷾?zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。電子病歷當(dāng)事人也可以到認(rèn)證機(jī)構(gòu)申領(lǐng)數(shù)字認(rèn)證證書。
第十一條 （電子病歷簽字）
（一） 實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采用電子簽字以確保電子病歷的有效性。
（二）簽字人可以選用數(shù)字證書管理機(jī)構(gòu)（CA）提供的簽字服務(wù)，或選用電子病歷系統(tǒng)自帶的簽字機(jī)制。所有簽字機(jī)制均須獲得相關(guān)主管部門的批準(zhǔn)。
（三）簽字人應(yīng)合理使用自己的電子簽字，避免他人越權(quán)使用簽字設(shè)備。在簽字設(shè)備損壞、被盜或遺失的情況下，應(yīng)及時(shí)通知接受或可能接受其簽字的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
（四）電子病歷采用電子簽字生效原則。電子簽字進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為電子病歷生成的時(shí)間；確認(rèn)使用自動(dòng)電子簽字系統(tǒng)的，電子病歷進(jìn)入自動(dòng)電子簽字系統(tǒng)的首次時(shí)間，視為電子病歷的生成時(shí)間。
第三章 電子病歷建立
第十二條 （建立原則）
（一） 電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》及配套文件的要求。
（二）電子病歷的建立應(yīng)符合國家信息安全管理的要求。
（三）電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。
（四）建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門書寫病歷的資格。
（五）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性。
第十三條 （書寫要求）
醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的電子病歷必須滿足下列的要求
（一）電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。
（二）電子病歷的書寫應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、特征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應(yīng)依照有關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。
第十四條 （病歷簽收）
（一）醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應(yīng)使用電子簽字進(jìn)行確認(rèn)。
（二）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)電子簽字后方可生效。
第十五條 （完成時(shí)限）
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