醫(yī)藥分開，取消藥品零加成后，藥品從醫(yī)院收入變?yōu)槌杀�，也為處方點(diǎn)評提供了政策土壤。

在藥品使用中，藥師對藥品的安全性、適宜性進(jìn)行把關(guān)是全球通則。我國也出臺了《處方管理辦法》等政策，要求藥師必須對處方進(jìn)行審核。但在我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，由于體制、流程、人員等多方面的原因，該項(xiàng)工作開展得并不盡如人意。北京朝陽醫(yī)院在這樣的大環(huán)境下，率先探索藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型，并實(shí)現(xiàn)了從處方點(diǎn)評到審方前置的跨域，成為北京市首家將藥學(xué)服務(wù)前移，從事后走向?qū)崟r的醫(yī)院。

從2012年8月的準(zhǔn)備階段到2017年3月實(shí)現(xiàn)處方前置，5年來，朝陽醫(yī)院的藥事服務(wù)轉(zhuǎn)型經(jīng)歷了七個階段。醫(yī)院逐步打破了原有處方點(diǎn)評體系，率先與國際接軌，實(shí)現(xiàn)具有引領(lǐng)性、前瞻性、示范性的處方審核機(jī)制。在確保合理用藥、踐行患者安全方面又向前邁出了堅(jiān)實(shí)的一步。

目前，北京朝陽醫(yī)院全院46個科室全面實(shí)現(xiàn)處方前置審核，每日須點(diǎn)評近萬張?zhí)幏�。在機(jī)器與藥師的完美配合下，每張?zhí)幏綇尼t(yī)囑開出到干預(yù)結(jié)束平均時長3.04秒，需要深度溝通的處方比例（大于1分鐘）不到1%。

從“洼地”入手 實(shí)現(xiàn)常態(tài)化管理

在我國，作為合理用藥抓手的處方管理，也是各種評審和檢查中的重要內(nèi)容之一，但一直以來，執(zhí)行過程中存在很多困難和問題。

北京朝陽醫(yī)院總藥劑師劉麗宏分析指出，處方點(diǎn)評存在以下三個常見問題。一是因原來藥品享有15%藥品加成，使合理用藥缺乏制度土壤，多流于形式，點(diǎn)評結(jié)果在推動質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面普遍后勁不足。二是由于人員能力不等，點(diǎn)評水平和深度高低不一；出臺標(biāo)準(zhǔn)存在交叉重復(fù)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏移；三是不少醫(yī)院以1%進(jìn)行抽樣調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題反饋給醫(yī)務(wù)科，存在因抽樣小不能反饋處方質(zhì)量和改進(jìn)效率低的問題。

針對上述普遍現(xiàn)狀，北京朝陽醫(yī)院首先進(jìn)行了合理用藥土壤和氛圍的優(yōu)化。醫(yī)院把合理用藥定為“一把手工程”，成立了合理用藥管理組織，形成了垂直化管理；明確藥事部在合理用藥中的權(quán)利與責(zé)任；聘任了總藥師，參與醫(yī)院運(yùn)營管理；將合理用藥納入到醫(yī)院的績效考核，和臨床科室的收入掛鉤。

“有了土壤和氛圍后，醫(yī)院選擇了洼地式處方點(diǎn)評管理。”劉麗宏介紹道。

2012年8月，朝陽醫(yī)院啟動處方點(diǎn)評的前期準(zhǔn)備及頂層設(shè)計(jì)工作，通過對既往處方的摸底，遴選出“不符合醫(yī)保規(guī)定的超時限開藥、超適應(yīng)癥開藥、無正當(dāng)理由開具同類藥”三類重點(diǎn)處方問題，擬定了大致的工作方向與流程。

2012年9月1日，隨著“醫(yī)藥分開”試點(diǎn)改革的啟動，開始了為期10天的“突擊”，重點(diǎn)定位在不符合合理用藥原則的重點(diǎn)處方，每日點(diǎn)評，每日反饋，落實(shí)獎懲。“10天的突擊后，不合格的處方數(shù)下降了83%。”劉麗宏介紹說，通過“突擊”階段，不合理處方開藥得到了控制，帶來了靜脈用藥、品種和金額下降的良好效果，但如何快速高效地鎖定疑似處方成了當(dāng)時須應(yīng)對的問題。

突擊階段過后，醫(yī)院決定抓大放小，把目標(biāo)鎖定在問題排名前五的“重點(diǎn)科室”，專家點(diǎn)評會由每日點(diǎn)評改為每周一次，每周以科室反饋信的方式督促改進(jìn)。

隨著重點(diǎn)科室顯著好轉(zhuǎn)，醫(yī)院把“洼地”進(jìn)行實(shí)時平移，以覆蓋全院重點(diǎn)處方，關(guān)注“重點(diǎn)藥物”為新的突破口，進(jìn)行每周一次點(diǎn)評，每月以信息通報(bào)的方式進(jìn)行反饋。

“經(jīng)過以上三個階段后，不合理處方已下降至不足1%。”劉麗宏介紹說，當(dāng)“洼地”各個擊破后，2013年3月，北京朝陽醫(yī)院提出“常態(tài)化管理”，不留死角地進(jìn)行全院全處方點(diǎn)評。

擺在管理者面前的是一個嚴(yán)峻的話題：每日近萬張的處方量，如何做到全處方點(diǎn)評呢？

劉麗宏分享道，醫(yī)院巧用EXCEL函數(shù)定義問題，找出問題，實(shí)現(xiàn)從“逐張?zhí)幏?rdquo;點(diǎn)評，向“逐類問題”點(diǎn)評模式的轉(zhuǎn)型。“在一周內(nèi)，每個醫(yī)生都會出現(xiàn)一輪，因此，只須點(diǎn)評一周的處方，然后乘以4即可做到對全院處方點(diǎn)評。”

在此過程中，醫(yī)院充分調(diào)動了一線藥師的參與度，將問題處方的初篩工作前移至發(fā)藥環(huán)節(jié)，并將問題處方留存的準(zhǔn)確率納入藥師績效考核。

在實(shí)行“洼地式管理”的同時，醫(yī)院還對醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，反饋處方中存在的問題。在醫(yī)師和藥師的配合下，北京朝陽醫(yī)院的處方點(diǎn)評進(jìn)入了常態(tài)化。

借信息化之力 完成審方前置跨越

劉麗宏曾選取300個處方讓不同人去點(diǎn)評，結(jié)果不同人對處方的認(rèn)知不同。2013年，她意識到處方點(diǎn)評如果完全靠人工完成就會受制于人。

2015年，北京朝陽醫(yī)院開發(fā)了具有自主知識產(chǎn)權(quán)的合理用藥的軟件。這款軟件實(shí)現(xiàn)了管理的功能、醫(yī)師查詢的功能、處方點(diǎn)評的功能、電子藥歷、會診功能等。讓劉麗宏滿意的是，這款軟件實(shí)現(xiàn)了藥師和醫(yī)師的無縫對接。“它像360殺毒軟件一樣，平時不在電腦界面上，只有處方中出現(xiàn)問題時才跳出來提示醫(yī)師解決。而且藥師與醫(yī)師可以借用‘藥知道’功能，像在QQ或微信聊天一樣，溝通、解決問題。”

“這一軟件是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)處方前置的雛形，也增加了實(shí)現(xiàn)處方點(diǎn)評向前置跨越的信心。”劉麗宏介紹說，軟件的“心臟部分”是自定義規(guī)則庫。自定義規(guī)則庫數(shù)據(jù)來源基于5年的處方點(diǎn)評和合理用藥管理中發(fā)現(xiàn)的問題。

一張?zhí)幏介_出后，需要先經(jīng)過機(jī)器點(diǎn)評，分出合理和不合理兩種處方。不合理處方，再由藥師點(diǎn)評。藥師判定處方合理，即可立即通過；若判定不合格，便將處方推送給對應(yīng)科室及醫(yī)生，并進(jìn)行處方合格率統(tǒng)計(jì)；若待定，則須再由專家組點(diǎn)評。

“無論不合理還是待定，全部返回到自定義規(guī)則庫。”所有的問題，就是規(guī)則。5年來，北京朝陽醫(yī)院形成了符合醫(yī)院合理用藥的自定義規(guī)則庫。

借助信息化工具，醫(yī)院成功把藥師合理用藥知識等隱性資產(chǎn)進(jìn)行了轉(zhuǎn)化，實(shí)現(xiàn)了對既往問題的常態(tài)化管理。隨著規(guī)則庫的逐漸完善，醫(yī)生開具處方的質(zhì)量和水平有了很大提升。到2015年，全院不合格處方降至不足0.01%。

在處方質(zhì)量已大幅改進(jìn)、機(jī)器審核規(guī)則相對精準(zhǔn)完善、藥師也得到充分歷練的綜合作用下，醫(yī)院啟動了審方前置的流程改造工作（圖1）。

施行審方前置后，北京朝陽醫(yī)院處方管理的“畫風(fēng)”是這樣的：醫(yī)生開具處方后，電腦頁面會出現(xiàn)“您的處方/醫(yī)囑已提交，正在等待審方藥師審核，請稍等……”處方通過審核后，患者即可進(jìn)行繳費(fèi)、取消；若處方?jīng)]有通過審核，藥師會第一時間在醫(yī)囑界面上與醫(yī)師進(jìn)行互動溝通。

據(jù)劉麗宏介紹，從醫(yī)囑開出到干預(yù)結(jié)束，每張?zhí)幏狡骄鶗r長僅3.04秒，需要深度溝通的處方比例（大于1分鐘）小于1%。其中，99%的處方由機(jī)器完成，1%由藥師完成。審方過程不僅快速，而且準(zhǔn)確。

當(dāng)然，審方的益處更是顯而易見：降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提升了醫(yī)療質(zhì)量與安全；減少了退費(fèi)和醫(yī)療糾紛，提高了患者滿意度。同時，醫(yī)生的處方行為也發(fā)生了大轉(zhuǎn)變：北京朝陽醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了“一上升，五下降”。根據(jù)劉麗宏統(tǒng)計(jì)，口服藥的占比上升，2016年排名前20位的藥品中，15個是口服制劑，只有5個注射劑。而在全國三甲醫(yī)院排名前20位的藥品中，13個是注射劑，7個口服藥。

值得注意的是，2012年與2015年相比，門診人次上漲了6.2%，住院人次上升了15.5%，藥品費(fèi)用支出下降了20.6%。“如果用這樣的藥費(fèi)下降比例推算全國，2015年，全國1950家三級公立醫(yī)院藥品費(fèi)用支出總計(jì)4500億元，可節(jié)約藥費(fèi)930億元。” 劉麗宏表示。

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