1.       概述

1.1    加強(qiáng)病案管理應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)

經(jīng)過近20年的發(fā)展，我國醫(yī)院信息化已經(jīng)初具規(guī)模，許多管理工作已經(jīng)脫離手工實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化。病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案信息資源的開發(fā)和利用已成為為醫(yī)院醫(yī)療、科研、管理以及為社會(huì)各界服務(wù)的重要手段。隨著社會(huì)信息化程度越來越高，為了讓病案這一寶貴信息庫發(fā)揮其最大效用，采用現(xiàn)代化的管理方法來加強(qiáng)病案管理已然勢在必行。

目前，醫(yī)院病案管理中還存在不少問題有待解決。紙質(zhì)病案的保存會(huì)占用大量的房間，并且還要配備保存的設(shè)備如密集架、空調(diào)等，因?yàn)椴“覆恢苯觿?chuàng)造價(jià)值，造成了資源的浪費(fèi)。紙質(zhì)病案難以長期保存，這可能造成寶貴的醫(yī)學(xué)資料的損毀。特別是，查閱紙質(zhì)病案費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，工作的勞動(dòng)強(qiáng)度大，造成醫(yī)學(xué)資源難以被充分利用，發(fā)揮它的作用。

2001年l2月，最高人民法院公布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中明確說明“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”，以及“沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”。在法學(xué)理論上，這兩項(xiàng)規(guī)定被稱為“舉證責(zé)任倒置”。舉證責(zé)任倒置的結(jié)果既加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，又加大了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對訴訟的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的病案管理方式難以適應(yīng)無風(fēng)險(xiǎn)完整保存病案記錄的要求，以應(yīng)對舉證責(zé)任倒置，防范法律風(fēng)險(xiǎn)。因此，運(yùn)用現(xiàn)代信息技術(shù)來加強(qiáng)病案的保存、管理和利用是許多多年從事病案管理工作的專家的共識(shí)。

1.2    病案數(shù)字化方案比較

目前，有兩種主流的技術(shù)手段來實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案的數(shù)字化，一種是翻拍方式，另一種是掃描方式。翻拍方式是使用數(shù)字成像儀直接將裝訂的紙質(zhì)病案拍攝成彩色和黑白的數(shù)字圖像，掃描方式是用高速掃描儀將拆散的病案掃描成黑白數(shù)字圖像。高速掃描儀價(jià)格在幾萬至十幾萬之間，相比而言數(shù)字成像儀要便宜很多。因此，翻拍方式可以使用多臺(tái)套設(shè)備大規(guī)模的加工病案，而掃描方式限于設(shè)備價(jià)格過高，難以一次性投入多臺(tái)設(shè)備，加工速度慢。

采用掃描方式來完成病案數(shù)字化加工存在以下幾方面的問題：

(1)     掃描儀無法掃描裝訂的病案，掃描前需要將病案拆散，等掃描完后再重新裝訂。由于歷史病案存放時(shí)間久，紙張比較脆，用高速掃描儀掃描時(shí)紙張容易碎裂，一旦損壞，無法復(fù)原。一般，老舊的病案只能用平板掃描儀處理，加工速度非常慢，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

(2)     病案中的化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告都是粘貼在一起的，無法直接掃描，需要投入大量人力物力把這些單子撕下來掃描，造成原始紙質(zhì)病案損壞，無法還原。通常，這些報(bào)告單由不同人員分別處理，容易造成混亂和丟失。

(3)     化驗(yàn)單、檢驗(yàn)報(bào)告由于紙張規(guī)格大小不一，無法用高速掃描儀加工，只能采用平板掃描儀處理，加工速度非常慢，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。

(4)     掃描儀對紙張的平整度要求高，掃描前需要將病案處理平整后才可掃描，這樣工作量也會(huì)大大增加。

(5)     由于掃描彩色圖像速度非常慢，在實(shí)際大量掃描病案時(shí)不會(huì)掃描彩色圖像，只會(huì)掃描200DPI的黑白圖像。歷史病案中常有字跡較淡的紙張，彩色圖像可以看清，而黑白圖像會(huì)一片空白，根本無法達(dá)不到應(yīng)用要求。

(6)      掃描流程復(fù)雜，多人配合完成一份病案數(shù)字化，容易漏頁。同時(shí)，掃描整份病案后，再進(jìn)行圖像分類和質(zhì)檢，一旦出現(xiàn)圖像錯(cuò)誤，要從整份病案中找到原始紙張病案再掃描，無法做到所見即所得，出現(xiàn)錯(cuò)誤不能及時(shí)處理。

使用高速掃描儀處理紙質(zhì)病案是傳統(tǒng)的病案數(shù)字化方式，正式由于掃描方式處理病案數(shù)字化無法克服的缺點(diǎn)，上海聯(lián)眾從2000年開始采用翻拍方式處理病案數(shù)字化，完全克服了掃描儀的缺點(diǎn)，迅速在全國推廣，得到醫(yī)院的贊譽(yù)。相比較，掃描儀投入大，在相同人員投入的情況下，加工速度慢一倍。掃描方式一般3到4人一組開展工作，而翻拍方式1人就構(gòu)成1個(gè)加工單元，在設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，掃描方式受影響大。

翻拍和掃描方式的對比如下：

以8套設(shè)備為例，翻拍和掃描方式的具體工作效率對比如下：

相比而言，采用翻拍方式來完成病案數(shù)字化加工具有以下幾方面的優(yōu)勢：

(1)     無需將紙質(zhì)病案拆散，任何紙張均可翻拍。

(2)     一人一機(jī)，整份病案由一人完成，翻拍過程簡潔。翻拍每頁時(shí)即時(shí)輸入分類，拍完馬上顯示圖像，所見即所得；出現(xiàn)質(zhì)量問題，馬上重拍，能夠確保每頁病案的加工質(zhì)量。

(3)     翻拍每頁病案時(shí)，提供彩色和黑白兩種圖像，彩色用于閱讀，黑白用于打印。對于字跡較淡的紙張，彩色圖像能真實(shí)再現(xiàn)紙質(zhì)病案的原貌，可用彩色圖像打印輸出。

(4)     由于翻拍過程簡單，圖像質(zhì)量能夠得到很好的控制，防止發(fā)生漏頁，同時(shí)速度快，效果好。

(5)     每份病案在翻拍前加貼條形碼，翻拍時(shí)數(shù)碼成像儀自動(dòng)識(shí)別條形碼，并自動(dòng)與病案信息匹配，可以有效防止錯(cuò)拍，整份漏拍，確保加工質(zhì)量。

(5)

2.       病案數(shù)字化技術(shù)成熟制作經(jīng)驗(yàn)豐富

上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限公司成立于1999年，是從事醫(yī)院信息系統(tǒng)開發(fā)的專業(yè)公司，是按照現(xiàn)代企業(yè)制度組建的股份制公司，是上海市政府認(rèn)定的“軟件企業(yè)”和“高新技術(shù)企業(yè)”。2007年3月，公司通過了英國勞氏ISO9001：2000國際質(zhì)量管理體系認(rèn)證；2010年4月，公司通過了美國奧瑞ISO9001：2008國際質(zhì)量管理體系認(rèn)證。

公司從2000年開始從事病案數(shù)字化服務(wù)以及配套軟件系統(tǒng)的應(yīng)用，現(xiàn)已在全國為上百家三甲醫(yī)院提供專業(yè)化的病案數(shù)字化制作以及軟件服務(wù)。該公司病案數(shù)字化技術(shù)實(shí)力出眾，制作經(jīng)驗(yàn)豐富，各項(xiàng)售后服務(wù)優(yōu)秀，獲得用戶單位的好評(píng)。病案數(shù)字化系統(tǒng)于2004年被評(píng)為獲上海市優(yōu)秀軟件產(chǎn)品，2008年獲上海市科技成果獎(jiǎng)，并獲得2011年上海市技術(shù)創(chuàng)新基金無償資助。

公司部分主要用戶的名錄如下：

基于條形碼技術(shù)的病案數(shù)字化流程科學(xué)高效

為了醫(yī)院能夠快速查找紙質(zhì)病案，公司運(yùn)用條形碼技術(shù)對紙質(zhì)病案進(jìn)行全程跟蹤管理，同時(shí)還可以防止病案遺失、漏拍和拍攝錯(cuò)位。具體的管理流程如下：

-    管理員從病案室領(lǐng)取病案后，為每份病案貼上條形碼。

-    管理員掃描條形碼，將條碼信息與病案首頁信息進(jìn)行對應(yīng)。

-    管理員將病案分派給不同翻拍員，并將病案放置在相應(yīng)的病案流轉(zhuǎn)箱中。

-    翻拍員領(lǐng)取病案翻拍，軟件自動(dòng)識(shí)別病案上的條形碼，并將自動(dòng)進(jìn)行信息比對，如果發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)糾正。

-    病案翻拍完畢后，管理員收集病案，打包員先在打包箱上貼上條碼，然后掃描病案上的條碼后裝箱，系統(tǒng)自動(dòng)記錄每個(gè)打包箱中的病案情況。

-    打包人員在堆放打包箱的時(shí)候，在系統(tǒng)中記錄每個(gè)打包箱堆放的位置。

-    病案管理人員可以根據(jù)病案號(hào)、病人姓名、出院日期等信息在系統(tǒng)中查找的某份病案放在哪個(gè)打包箱中以及堆放在哪里，這樣可以立刻找到此份紙質(zhì)病案。

通過病案數(shù)字化，將紙質(zhì)病案打包堆放，經(jīng)測算可騰出35%~50%的庫房空間，滿足醫(yī)院發(fā)展業(yè)務(wù)的需求。

3.       嚴(yán)密的權(quán)限管理體系確保數(shù)字化病案安全

聯(lián)眾數(shù)字化病案應(yīng)用系統(tǒng)提供了靈活的病案訪問權(quán)限，醫(yī)院可以根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行設(shè)置。

-    院內(nèi)用戶：醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員可以按默認(rèn)的權(quán)限使用數(shù)字化病案，對無權(quán)訪問的權(quán)限可以提交電子申請，經(jīng)審批通過后在授權(quán)的時(shí)段內(nèi)可以使用相關(guān)病案。（授權(quán)的時(shí)段的時(shí)間單位：永久、年、月、日、小時(shí)）

-    外部用戶：醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)公司以及公檢法等外部用戶可以按系統(tǒng)臨時(shí)授予的權(quán)限查看病案。

-    全審批模式：所有用戶默認(rèn)無權(quán)限訪問病案，需要經(jīng)過電子申請審批手續(xù)后才可以瀏覽已授權(quán)的病案。

-    本科模式：用戶可以訪問自己所屬科室的病案，如需查閱其他科室的病案需要申請。

-    病案權(quán)限類型：病案訪問權(quán)限分為閱讀、打印和導(dǎo)出三類，每一級(jí)權(quán)限向下兼容。

-    訪問控制：用戶組權(quán)限、科室權(quán)限、有效期限制、醫(yī)學(xué)分類限制、IP地址限制、顯示字段限制和特殊病案鎖定。

-    完整日志：系統(tǒng)自動(dòng)記錄用戶在系統(tǒng)內(nèi)所有操作的詳細(xì)日志，便于回溯追蹤。

4.       系列化的數(shù)字化病案應(yīng)用幫助醫(yī)院提升軟實(shí)力

聯(lián)眾數(shù)字化病案應(yīng)用系統(tǒng)是由數(shù)字化病案瀏覽器、管理工作站、打印工作站、科研工作站和隨訪工作站組成。

-    數(shù)字化病案瀏覽器：多種病案檢索和瀏覽的模式，滿足不同類型用戶以個(gè)性化的方式查看數(shù)字化病案。

-    數(shù)字化病案管理工作站：數(shù)字化病案應(yīng)用的后臺(tái)管理，包括內(nèi)外部用戶管理、用戶組管理、功能及病案權(quán)限管理、申請審批管理和統(tǒng)計(jì)分析等。

-    數(shù)字化病案打印工作站：數(shù)字化病案打印以及紙質(zhì)病案復(fù)印的管理。

-    數(shù)字化病案科研工作站：醫(yī)務(wù)人員自定義科研模板，從數(shù)字化病案中摘錄數(shù)據(jù)，并可將數(shù)據(jù)導(dǎo)出到專業(yè)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行后期建模分析。

-    數(shù)字化病案隨訪工作站：針對出院病人按預(yù)定義的規(guī)則進(jìn)行電話或信件隨訪。

數(shù)字化病案應(yīng)用系統(tǒng)的具體應(yīng)用場景如下：

I．病案管理部門

1）系統(tǒng)管理

醫(yī)院的病案管理部門（病案室、信息科、醫(yī)務(wù)科）可以使用數(shù)字化病案管理工作站來管理各個(gè)系統(tǒng)權(quán)限分配、審批授權(quán)以及統(tǒng)計(jì)使用情況等。主要功能包括：基礎(chǔ)權(quán)限管理、病案權(quán)限管理、監(jiān)控中心、病案瀏覽統(tǒng)計(jì)等。

2）病案打印、復(fù)印服務(wù)

病案管理部門使用數(shù)字化病案打印工作站為病人、商業(yè)保險(xiǎn)公司等提供病案打印、復(fù)印服務(wù)。主要功能包括：打印申請、快速打印、集中打印、集中復(fù)印、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等。

3）隨訪工作

病案管理部門可使用數(shù)字化病案隨訪工作站完成病人隨訪的工作，也可以為業(yè)務(wù)科室提供隨訪服務(wù)。主要功能包括：隨訪項(xiàng)目管理、隨訪問卷、隨訪規(guī)則、樣本數(shù)據(jù)、電話隨訪、信件隨訪、隨訪記錄、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)導(dǎo)出等。

II．醫(yī)護(hù)人員

1）病案搜索

醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士等人員可以使用數(shù)字化病案瀏覽器來搜索和查看數(shù)字化病案。主要功能包括：關(guān)鍵詞搜索、高級(jí)搜索、自定義搜索、經(jīng)典搜索、病案圖片瀏覽、病案收藏夾、申請查看、瀏覽歷史等。

2）病案科研

醫(yī)生可以使用數(shù)字化病案科研工作站輔助完成科研項(xiàng)目。主要功能包括：科研項(xiàng)目管理、科研模板、病案科研、科研研究庫、科研記錄、數(shù)據(jù)導(dǎo)出等。

5.       病案數(shù)字化歸檔實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)資源集中管理和利用

病案數(shù)字化主要用于解決歷史病案的問題，如果電子病歷完全實(shí)現(xiàn)無紙化后就不再需要進(jìn)行病案數(shù)字化，但實(shí)現(xiàn)病歷無紙化還需要相當(dāng)長的時(shí)間。目前，醫(yī)院使用了電子病歷系統(tǒng)之后，病歷還是需要打印出來由醫(yī)生簽字，然后交由病案室歸檔，因而使用電子病歷系統(tǒng)并沒有改變病案管理的實(shí)質(zhì)。

為了適應(yīng)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用逐步深入，聯(lián)眾提出了全數(shù)字化病案的概念，將與病案相關(guān)的全部文書、圖像等轉(zhuǎn)換成統(tǒng)一的圖片格式集中存儲(chǔ)形成全數(shù)字化病案，便于檢索使用以及數(shù)據(jù)挖掘。

-    歷史紙質(zhì)病案：通過人工翻拍成數(shù)字化病案。

-    電子病歷文檔：用轉(zhuǎn)換程序自動(dòng)將文檔轉(zhuǎn)成圖片格式歸檔。

-    LIS/RIS：可以將報(bào)告數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化成圖片格式檢索或直接檢索。

-    PACS：將報(bào)告轉(zhuǎn)成圖片格式歸檔，通過與PACS系統(tǒng)接口查閱影像。

-    知情同意書等：對知情同意書等需病人簽名的文書，采用翻拍方式加工成圖片歸檔。

-    其他數(shù)字信息：其他數(shù)字信息也通過相對應(yīng)的轉(zhuǎn)換系統(tǒng)處理成圖片歸檔。

6.       病案數(shù)字化可以給醫(yī)院帶來的收益

1.        妥善保管病案規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)

衛(wèi)生主管部門要求醫(yī)院保管病人的住院病歷不少于30年，并且在發(fā)生法律糾紛時(shí)由醫(yī)院提供證據(jù)。為了妥善保管紙質(zhì)病案達(dá)到30年以上，醫(yī)院需要投入大量的人力、物力和財(cái)力，防止病案丟失或損毀。如果由于病案保管不善，醫(yī)院無法提供病案來作為證據(jù)時(shí)，醫(yī)院要承擔(dān)全部責(zé)任，醫(yī)院因此可能要賠付幾十萬甚至上百萬。病案數(shù)字化實(shí)際上是為病案做了一個(gè)數(shù)字化的備份，這樣的備份管理起來的難度和花費(fèi)要小得多。

2.        置換病案占用空間拓展業(yè)務(wù)

近幾年來，醫(yī)院的業(yè)務(wù)增長迅猛，業(yè)務(wù)用房越來越緊張。由于業(yè)務(wù)的快速增長，醫(yī)院的病案數(shù)量越來越多，需要占用大量的存放空間。通過對病案進(jìn)行數(shù)字化，將紙質(zhì)病案打包存放在地下室等地方，這樣可以騰出房間用于發(fā)展業(yè)務(wù)。

3.        數(shù)字化病案服務(wù)病人和社會(huì)

病案數(shù)字化以后查找更加方便，醫(yī)院可以為病人提供更加高效優(yōu)質(zhì)的病案復(fù)印服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)院也可以為醫(yī)保部門、司法機(jī)關(guān)、商業(yè)保險(xiǎn)公司提供病案服務(wù)。醫(yī)院可以按物價(jià)部門的規(guī)定收取合理的服務(wù)費(fèi)用，直接創(chuàng)收。

4.        加強(qiáng)科教研提升醫(yī)院軟實(shí)力

病案是非常寶貴的醫(yī)學(xué)資源，很多的科研課題需要利用大量病案。但是，紙質(zhì)病案查閱不便，會(huì)嚴(yán)重阻礙醫(yī)院科教研工作的開展。病案數(shù)字化以后，醫(yī)護(hù)人員可以在工作站上檢索病案，建立科研或隨訪項(xiàng)目，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果。數(shù)字化病案可以幫助醫(yī)護(hù)人員提供研究水平和診療水平，從而提升這個(gè)醫(yī)院的軟實(shí)力。

7.       計(jì)劃

7.1    數(shù)字化加工

目前，按照醫(yī)院每月出院按5500份計(jì)算，平均每份40頁左右

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